التسجيل التمريضي
- التدوين فى الملف الطبى للوليد
أولاً: بیانات الدخول والتاریخ المرضى :
تدوین بیانات الولید
✔ اسم الولید، واسم الأب، واسم الأم
✔ نوع الولید
✔ العمر الرحمي للولید
✔ العنوان
✔ رقم تلیفون الأھل
تدوین بیانات الولادة
✔ تاریخ الولادة، ومكان الولادة، ونوع الولادة
✔ خطوات الإفاقة ومقیاس أبجار، إذا تمت الولادة داخل المستشفى
✔ اضافة البيانات الخاصة بالتطعيمات (اسم التطعيم –تاريخ التطعيم –ملاحظات)
✔ 2-تقييم الالم باستخدام نموذج (cries)لتقييم الالم لحديثى الولاده
✔ 3-تحديد نوع الحساسية ان وجدت ( دوائية –غذائية –جلد-غير معروفة )
✔ 4-عيوب خلقية (الراس-الفم-الاطراف-الانف-العينين-الجسم –اخرى......
تدوین بیانات الأم
✔ السن
✔ صلة القرابة بین الأب والأم
✔ إصابة الأم بالأمراض المزمنة )السكري، ضغط الدم، أمراض القلب، الدرن...إلخ(
✔ إصابة الأم بالحمى أثناء الحمل
✔ حدوث انفجار مبكر لجیب المیاه
✔ فصیلة الأم ومعامل ریزوس
✔ عدد مرات الحمل والولادة السابقین
✔ المتابعة الطبیة أثناء فترة الحمل
✔ ولادة سابقة لأطفال مبتسرین أو مصابین بأي أمراض
✔ وجود أمراض وراثیة بالعائلة
ثانیًا: بیانات المتابعة الیومیة للولید :
العلامات الحیویة
✔ تدوین معدل التنفس، وجود انجذاب صدري، نتة، أو توقف بالتنفس كل ٣ ساعات.
✔ تدوین درجة الحرارة كل ٣ ساعات.
✔ تدوین معدل وانتظام ضربات القلب كل ٣ ساعات.
✔ تدوین قیاسات ضغط الدم كل ٣ ساعات، إذا كانت حالة الولید مستقرة، وكل ساعة، إذا كان الولید على جھاز التنفس الصناعي.
✔ یتم قیاس وتدوین العلامات الحیویة للولید بعد العملیات الجراحیة بمعدل كل ١٥ دقیقة لمدة ساعة، ثم كل ٣٠ دقیقة لمدة ساعة، ثم مرة كل ساعة حتى تستقر.
قیاسات النمو
✔ تدوین وزن الولید مرة یومیًا، ومرتین إذا كان الولید أقل من ١٠٠٠ جم، وتسجیلھا على منحنى الوزن.
✔ تدوین طول الولید عند الدخول، ومرة كل أسبوع.
✔ تدوین محیط الرأس عند الدخول، ومرة أسبوعیاً، أو یومیًا في حالات نزیف المخ، أو استسقاء الرأس، أو الاختناق الولیدي.
✔ تدوین محیط البطن كل مناوبة مع بدء التغذیة عن طریق الجھاز الھضمي للموالید ناقصي الوزن والنمو، أو في حالة وجود قسطرة سرة.
المتابعة الیومیة
✔ تدوین معدل امتلاء الشعیرات الدمویة بالثانیة كل ٣ ساعات، مع العلامات الحیویة.
✔ تدوین درجة وعي الولید كل ٣ ساعات، مع العلامات الحیویة.
✔ تدوین لون جلد الولید كل ٣ ساعات، مع العلامات الحیویة.
✔ تدوین نتیجة قیاس مستوى الجلوكوز بالدم مرة یومیاً لكل الموالید، أو حسب تعلیمات الطبیب.
✔ تدوین طریقة الرضاعة، ونوع وكمیة اللبن في حالة الرضاعة الصناعیة.
✔ تدوین تاریخ تركیب الكانیولا، ویتم تغییرھا كل ٧٢ ساعة.
✔ تدوین تاریخ إدخال أنبوبة التغذیة، وتاریخ تغییرھا )كل ٧٢ ساعة أو حسب الحاجة (
✔ یتم تدوین كمیة السوائل الخارجة في صورة:
- البول والبراز، بالإضافة إلى تدوین لون وقوام البراز.
- القيء والشفط من المعدة، بالإضافة إلى تدوین اللون والقوام.
✔ تدوین المعامل المسحوبة یومیًا.
✔ تدوین تاریخ تركیب أجھزة المحالیل، ویجب التخلص من المحالیل التي سبق تجھیزھا ولم تستخدم، بعد مرور ٢٤ ساعة من تحضیرھا.
ثالثًا: حالات صعوبة التنفس :
الأكسجین
✔ تدوین وسیلة إعطاء الأكسجین، ومعدل تدفقه ) لتر/ دقیقة(
✔ تدوین مستوى تشبع الدم بالأكسجین.
✔ تدوین میعاد تركیب مجس قیاس التشبع، وتغییره كل ٤ ساعات.
التشفیط
✔ تدوین مكان التشفیط )من الفم، الأنف، والقصبة الھوائیة( وكمیته، ولونه.
المحالیل
✔ تدوین نوع التركیبة ومعدل السریان و الوقت والقائم بالتركيب ومكونات المحلول والادويه المضافه
✔ تدوین كمیة السوائل الداخلة والخارجة كل ٣ ساعات، ویتم تجمیعھا كل ٢٤ ساعة.فى خريطه السوائل الداخله والخارجه
أجھزة التنفس باستخدام نظام الضغط الموجب المستمر على مجرى الھواء عن طریق الأنف والتنفس الصناعي
✔ تدوین القراءات الخاصة بأجھزة السیباب، والتنفس الصناعي كل ساعة في السجل الخاص بھا.
✔ تدوین مستوى الأنبوبة الحنجریة عند الشفة العلیا للولید.
✔ تدوین تغییر مكان الأنبوبة الحنجریة.
رابعًا: حالات الصفراء :
✔ تدوین عدد أجھزة العلاج الضوئي المستخدمة على الولید.
✔ تدوین تغییر وضع الولید، كل ساعتین.
✔ تدوین حالة الجلد، وظھور أي آثار جانبیة للعلاج الضوئي.
✔ تدوین نتائج التحالیل المعملیة.
✔ تدوین وقت تغییر الدم إذا تم عمله
خامسًا: حالات التشنجات :
یتم تصمیم خریطة التشنجات )مكان التشنجات، وقت حدوثھا، مدتھا، الأعراض المصاحبة، التدخل التمریضي، واستخدام علاج طبقًا لتعلیمات الطبیب(
سادسًا: حالات ولید الأم المصابة بالسكري :
تدوین نتیجة قیاس مستوى الجلوكوز بالدم في خریطة كالآتي: مرتین في خلال ساعة، ثم مرتین في خلال ساعتین، ثم مرتین في خلال أربع ساعات، ثم مرة كل ٨ ساعات حتى یستقر مستوى الجلوكوز بالدم.
سابعًا: الأدویة :
یتم تدوین نوع الدواء، والجرعة، وطریقة إعطائه للولید.