المفاهيم العامة لمنشأت الرعاية الاولية
- التوثيق التمريضي
المحتوى
· تعريف التوثيق التمريضي.
· أغراض وأسباب التوثيق.
· مبادئ (قواعد) التوثيق.
· إرشادات عامة للتوثيق.
· الاخطاء والمشاكل قانونية.
· نماذج التوثيق التمريضي.
· المرشدات الستة في التوثيق.
مسئولية الممرضة بالنسبة للسجلات والتقارير
هو أي معلومات مكتوبة عن المريض، تصف العناية والخدمة التي قُدمت له سجلات التوثيق الصحية قد تكون وثائق ورقية خلال عملية التدوين أو التوثيق تقوم الممرضات بالتبليغ عن ملاحظاتهم، قراراتهم، أعمالهم، ومن ثم نتائج هذه الأعمال أو العناية المقدمة التوثيق حساب دقيق للذي حدث وعندما حدث.
يقوم الممرض/الممرضة بتدوين وتسجيل البيانات والمعلومات المتعلقة بالمريض من وصف لحالته والخطة التمريضية التي يقومون بتنفيذها وما تم تنفيذه منها مع تقييمها وما استجد على الحالة محددا بكل جزء مثل الموعد بالساعة لما قاموا به من أنشطة ويشمل ذلك ما يطرأ على حالة المريض من تغييرات مثل ظهور علامات أو أعراض جديدة أو حساسية من علاج أو تغير فيه، ويطلق الممرض/الممرضة على هذا التقرير (أحوال المريض).
ويمكن أن تسجل هذه البيانات والمعلومات في استمارات مصممة ومخصصة لهذا الغرض وتحفظ في سجل واحد لمرضى القسم حسب ترتيب السرة وموضحا بكل منها أسم المريض وتشخيصه وتاريخ دخوله المستشفى، ويمكن اضافة أي عدد من الاستمارات لهذا السجل لنفس المريض. ويحفظ ما أمتل منها في ملف المريض
سجل مكتوب من البيانات والمعلومات والتي تكتب من قبل الممرض/الممرضة لجل التواصل مع الأعضاء الاخرين من الفريق الصحي والذين يشاركون في رعاية المرضى والتوثيق التمريضي من أكثر الوسائل المستخدمة لتوصيل معلومات عن أداء الممرضين/الممرضات حيث تعتمد عملي قياس الاداء والتخطيط للرعاية الصحية والتمريضية على دقة التسجيل وكفاءة السجلات والتقارير.
والتوثيق التمريضي يجعل العناية التمريضية شرعية (قانونية) أي مستند يمكن الاعتماد عليه في المشكلات القانونية لحماية المرضى والعاملين والمؤسسات الصحية وسيلة لنقل المعلومات الخاصة بالرعاية الصحية بين افراد الفريق الصحي.
على الرغم من أهمية التوثيق أل أننا نجد أنه ليحظى بالأولوية لدى كثير من الممرضين/ الممرضات وذلك بسبب كثرة النشطة المتوقعة منهم لدى المرضى خلل فترة العمل اليومي والتي تشعرهم أن توثيق الرعاية المقدمة للمريض تأخذهم بعيدا ويؤثر على وقتهم في تأدية الرعاية الصحية المطلوبة للمريض.
ولكن في حقيقة الامر "أن العمل غير الموثق كأنه لم يكن"، ولهذا ولتعزيز العناية التمريضية المقدمة للمرضى يجب أن تسجل أو توثق ويجب أن يكون التوثيق من أولى اهتمامات الممرضين/ الممرضات على الرغم من أنه عملية مجهدة أل أنه جزء ضروري من دورهم كممرضين وممرضات مهنيين.
لماذا نوّثق ونسجّل ملاحظاتنا التمريضية؟
- لغرض تسهيل الاتصال: تتصل الممرضات بالممرضات الآخرين أثناء عملية التوثيق، عن طريق وضع ملاحظاتهم وتقديراتهم عن حالة المريض، التدخل التمريضي ونتيجة هذا التدخل توثيق هذه المعلومات وتتابعها يزيد من إمكانية تقديم عناية وخدمة ثابتة
- للتخطيط ووضع خطة رعاية للمريض: يستخدم الممرضون والممرضات البيانات من ملف وسجل المريض لإعداد خطة الرعاية به كما يستخدمون خط أساس وبيانات مستمرة لتقييم فاعلية خطة العناية التمريضية المقدمة للمريض.
- للترويج للرعاية التمريضية الجيدة: يشجع التوثيق التمريضي الممرضون والممرضات على تقييم تقدم حالة المريض، والتقرير بشأن التدخلات التمريضية الفعالة والغير فعّالة وتميز وتوثق التغيرات في خطة العناية بالمريض حسب الحاجة.
- يُعطي التوثيق صورة عن الكيفية التي تم بها العناية والاهتمام بالمريض، ورد ذلك إلى العناية والتدخل التمريضي بشكلٍ أكبر.
- لمطابقة المواصفات والمعايير المهنية والقانونية: تطبق الممرضة في ممارستها، معرفتها التمريضية ومهاراتها وحكمها وفقا لمعايير المهنة التوثيق التمريضي قد يستعمل كدليل لإجراء قانوني أو أغراض قانونية مثل الدعاوي والجلسات، حيث يُعتبر سجل المريض كالسجل القانوي ودليل يُبيّن ما قدم للمريض.
- لغرض التعليم: سجل المريض يمكن أن يوضح معلومات شاملة عن المرض واستراتيجيات المعالجة الفعّالة، والعوامل المؤثرة على نتيجة المرض.
- لغرض البحث: المعلومات المتواجدة في سجل المريض، يمكن أن تكون مصدر ثمين من البيانات المساعدة للبحث، خطة المعالجة لعدد من المرضى لهم نفس المرض، يمكن أن تنتج معلومات تساعد في معالجة المرضى الآخرين.
- 7-إدارة الجودة / المراجعة او التدقيق: التدقيق هو استعراض سجلت المريض لتحديد فيما اذ كانت المؤسسة الصحية تنفذ المعايير الخاصة بالتمريض. كذلك فان التوثيق التمريضي الجيد هو اساس تقييم كفاءة الممرض / الممرضة في القيام بمسؤوليتهما وتأدية مهماتها التمريضية.
- 8-التعليم: في كثير من الحيان يمكن للسجل ان يقوم بتوفير نظرة شامل للمريض والمرض ولاستراتيجيات الفعالة للعلاج والعوامل التي تؤثر على نتائج المرض. فالتوثيق الجيد هو الساس الذي يعتمد عليه لدراسة الحالة المرضية، اعراضها وعلامتها وبالتالي العلاج المحتمل.
- 9-الغرض القانوني: سجل المريض هو وثيقة قانونية ومقبولة عادة في المحكمة كدليل وهو بمثابة وثيقة قانونية للحالة الصحية للمريض والرعاية المقدمة. التسجيل والتوثيق يحمي الممرض/ الممرضة من اي دعوى بالإهمال او التقصير في أداء الواجب المهني لنها تعتبر اداة تذكير مهمة في حال تقديم شكوى بخصوص الحالة المرضية.
- عدم أزاله الخطأ باستخدام سائل تصحيح أو كشط الاخطاء لأنه يؤدى الى عدم قانونية البيانات، ولكن فقط يوقع خطط على الكلمة الخطأ ويوقع بجوارها.
- الكتابة بخط واضح باستعمال قلم حبر ويراعى أن تكون البيانات كاملة وصحيحة ومرتبة بتسلسل وموضوعية.
- الدقة في كتابة المواعيد أو التاريخ مثال: كتابة اليوم الساعة – الدقيقة عند تسجيل ميعاد تنفيذ العلاج.
- توقيع بالسم كامل ويوضح مع كتابة التاريخ على كل ما يسجل فى السجلات أو التقارير...الخ
- تسجيل ما هو حقائق فقط وليس ما هو متوقع أو تخمين ويراعى عدم التكرار في تسجيل البيانات.
- عدم ترك فراغات في أي ورقة لأنه ربما يضيف شخص آخر بيانات غير صحيحة.
- تدوين الوثيقة عن طريق الشخص نفسه تجنب استخدام عبارات عامة جوفاء مثل الحالة "لم تتغير" ولكن استخدام وصف كامل واضح للحالة.
- يبدأ كل تدوين بذكر الوقت وينتهي بالتوقيع والعنوان يجب على الممرضة استخدام الاختصارات المعروفة والمتفق عليها وذلك لسهولة الاتصال والتحدث بنفس اللغة.
- يجب أن يحتوي السجل أو التقرير الخاص بالمرضى على بيانات كاملة عن المريض مثل السم – التشخيص – السن – النوع – تاريخ الدخول – أسم الوحدة – رقم الحجرة – رقم السرير.
- التاريخ والوقت: ضروري ليس فقط لسباب قانونية ولكن أيضا لسلامة المريض. تسجيل الوقت وفقا للساعة على مدار 24 ساعة ويجب التأكيد على وضع الوقت فيما إذا كان صباحي ام مسائي او استخدام الوقت العسكري.
- التوقيت: وينبغي أن يتم توثيق في أقرب وقت ممكن بعد إجراء تقييم أو التدخل التمريضي ولينبغي أن يتم تسجيل اي معلومة قبل تقديم الرعاية التمريضية او التدخل التمريضي حيث تسجيل جميع الادوية المقدمة في الوقت التي تقديمها كذلك الإجراءات التمريضية المتخذة وجمع المعلومات وقت انتهاء اجراءها مباشرة وعندما يتغير وضع المريض يجب ان توثق حالته فورا.
- وضوح القراءة: يجب أن يكون التوثيق ومآتم تدوينه واضحا وسهل القراءة لمنع أخطاء التفسير
- دوام السجل: كل التدوين يجب ان تكون بالحبر الداكن (او قلم الجاف) بحيث يجب ان يكون السجل دائم ويمكن التعرف على التغييرات. الحبر السود يستنسخ بشكل جيد على الميكروفيلم.
- مصطلحات مقبولة (مألوفة): استخدام اختصارات المقبولة بشكل عام ومن قبل الجميع، والمصطلحات التي تم تحديدها من قبل المؤسسة الصحية حيث ان اختصارات يمكن أن يؤدي إلى سوء الفهم.
- أملاء صحيح: من الضروري التأكد من صحة الملء عند التدوين والتوثيق إذا لم تكن متأكدا كيفية تهجئة كلمة واحدة فيجب عليك التأكد من غيرك من العاملين او الرجوع الى القاموس. املاء غير صحيحة يعطي انطباعا سلبيا للقارئ، وبالتالي يقلل من مصداقية الملكات التمريضية.
- التوقيع: يجب ان يوقع الممرض/الممرضة امام اي ملاحظة تم تدوينها وتوثيقها ويتضمن التوقيع السم الكامل.
- الدقة: يجب أن يكتب اسم المريض والتحقق من المعلومات على كل صفحة من السجل او الملف الطبي للمريض ويجب ان يكون التوثيق دقيق وصحيح الشروح الخاصة بالتوثيق يجب ان تكون دقيقة تتكون من حقائق وملاحظات أو آراء بدل من التفسيرات.
ملاحظة: عندما يتم التوثيق بشكل خاطئ، ارسم خط من خلل الكلمات الخطاء واكتب ان الكلمات ادخلت خطاء بجانب الادخال الاصلي، مع اسمك. ولا تمحو او تشطب، أو استخدام سائل التصحيح (الحبر البيض) ويجب إبقاء ما تم توثيقه خطا بشكل واضح.
يمكن للأخطاء التالية ان تسبب مشاكل قانونية:
- توثيق غير دقي.
- توثيق لم يكتب.
- عدم تسجيل جهود الوقاية.
- عدم تسجيل العلاجات والرعاية التمريضية.
- عدم تسجيل رفض الرعاية التمريضية.
- عدم تسجيل رفض السرة لقبول الرعاية المقدمة للمريض.
- تقارير الحوادث غير كاملة لا نلاحظ توثيق الحوادث في الملف الطبي.
- العبث بالسجلات الطبية.
- عدم تسجيل فشل المريض لمتابعة أوامر الرعاية، عدم الالتزام.
1- نموذج تبليغ عن توصيات الطبيب
ويتم تدوين وكتابة التالي:
- الاختبارات والتحاليل ألمختبرية القادمة.
- الاجراء الجراحي " العمليات ".
- نوع الغذاء المصرح به للمريض.
- الادوية عن طريق الفم والمحاليل الوريدية.
2- نموذج خطة العناية بالمريض
ويتم تدوين وكتابة التالي:
- ملاحظة المريض والعراض المرضية.
- تشخيص العراض المرضية.
- وضع وتحديد خطوات للتدخل والعناية التمريضية.
- القيام بالتدخل التمريضي المناسب للعرض.
- تقييم الحالة بعد التدخل التمريضي.
3- نموذج متابعة المؤشرات الحيوية
ويتم تدوين وكتابة التالي في نموذجين نموذج متابعة كتابي ونموذج متابعة بياني:
- درجة الحرارة.
- معدل النبض.
- معدل لتنفس.
- قياس ضغط الدم.
4- نموذج تقرير حادث
ويتم تدوين وكتابة الاخطاء والحوادث:
- سقوط المريض.
- سوء الفهم.
- الخطأ في إعطاء الدواء.
- هروب المريض.
-5نموذج ملاحظات التمريض "التطور التمريضي
وهو نموذج متابعة شامل للتالي:
- توصيات الطبيب.
- التدخل التمريضي.
- الادوية والعلاجات بأنواعها وباختلاف أوقاتها.
- جميع الإجراءات الطبية والمختبرية والجراحية.
- الحوادث التي تقع للمريض.
- تقييم المريض.
- لماذا؟: المريض هنا: ما هو الهدف من النشاط المعطى للمريض
- متى لماذا؟ – متى؟ – ماذا؟ – من؟ – اين؟ - كيف؟
- وقت حدوث النشاط - ماذا؟: النشاط المعمول للمريض
- من؟: الذي قام بالعمل
- اين؟: مكان النشاط
- كيف؟: ما هي الوسائل والمعدات المستخدمة من اجل تحقيق الهدف
ملاحظات عمليه لعمليه التوثيق التمريضي
⬅️ سجل الإجراءات والاستجابات الفردية التمريضية وفور وقوعها
⬅️ لا توثق العلاجات والدوية المعطاة قبل الانتهاء من اعطاءها
⬅️ فيما يخص الاعراض يجب استخدام كلمات الشخص نفسه، والإيماءات، أو الشارات غير اللفظية عند التوثيق قدر المكان
⬅️ الملاحظات الخاصة: الفشل في توثيق الفراغات او الفجوات
⬅️ المتروكة في السجل يمكن أن تفسر على أنها الاهمال.
⬅️ توثيق جميع الاصابات والامراض والحالات الصحية الغير عادية
⬅️ الى ان يتم حلها وينبغي أن يكون لها توثيق في الملاحظات
⬅️ التمريضية على أساس منتظم الى أن نتأكد بان المشكلة لم تعد موجودة وعندما يتم حل المشكلة، يجب توثيق ذلك
⬅️ الاستجابة للدواء أو العلاج: وتشمل الاثار العلاجية فضل عن
⬅️ الاثار الجانبية
⬅️ جميع المواعيد والمشاورات وتتضمن اسم الاستشاري والتخصص
⬅️ والسبب من الاستشارة مع تقرير موجز لنتائج الاستشارة إن وجدت
⬅️ وإذا لم تكن هناك نتائج يجب ان نذكر ذلك
⬅️ ان الاعراض والحالات الجديدة يجب ان توثق وقت حدوثها وتوثق الاجراءات التمريضية الخاصة بكل حالة مع توثيق لاستجابة المريض للإجراءات التمريضية المتخذة.
- السحجات، والخدوش، والعلامات التي تنشأ نتيجة تسليط الضغط.
- السقوط والمطبات التي يقع بها لمريض، مع أو دون وقوع إصابات واضحة.
- ارتفاع درجه الحرارة.
- قرحة الضغط بما في ذلك وصف والعلاج حتى يتم حل المشكلة.
- فحص المستقيم والمساك بما في ذلك النتائج والعلاج.
- النوبات مع وصف كامل والعلاج، إن وجد.
- التأثيرات الجانبية الممكنة في الغذاء أو الدواء.
- رفض وجبات الطعام أو الادوية.
- القيء بما في ذلك نوعه وكميته، والعلاج.
- اعطاء الدوية بما في ذلك الوقت ولكي يتم إعطاء الدواء مرة.
- حالات وسلوكيات غير عادية مع وصف حالة المريض.
- الاسهال أو أي تغيير في نمط الامعاء.
- أي زيادة كبيرة أو نقصان في الوزن.
- تغييرات غير عادية حصل على العلامات الحيوية أو صعوبة في الحصول عليها.
ملاحظة هامة جدا: لا توثق او تدون الإجراءات المنجزة من قبل الأخرين. إلا في حالة توثيق الاسم الكامل للشخص الفعلي والذي قام بالأجراء.
مسئولية الممرضة بالنسبة للسجلات والتقارير
نظرا لان الممرضة مسئوله قانونا عن ضياع أي سجلات أو تقارير في حوزتها فلابد من أتباع الاتي:
- الاحتفاظ بها في مكان أمين وعدم السماح لغير القائمين على رعاية المريض وعلاجه بالاطلاع عليها.
- تحفظ في سجل المريض جميع تذاكر وأوراق علاج المريض المتعلقة بالأبحاث أو العلاجات التي أجريت له اثناء أقامته بالمستشفى لحين تسليمها لمكتب الخروج عند تقرير خروجه من المستشفى.
- عند تسليم الوردية أو تسلمها تتبع الدقة التامة في استلام اوراق علاج المرضى.
- تسلم السجلات أو التقارير بعد نفادها للمسئولين حسب التعليمات المحددة بالمستشفى.
- يراعى عدم الكشط أو الشطب أو نزع أوراق من السجلات.
- اعطاء إرشادات وتدريبات للممرضات الجدد عن كيفية التسجيل وتدوين الملاحظات كاملة صحي