الرعاية التمريضية لمرضي الغسيل الدموي

- اعداد

 تحت اشراف

-        أ.د/ محمد لطيف   الرئيس التنفيذي للمجلس الصحي المصري     - د/ كوثر محمود نقيب عام التمريض المصري – عضو مجلس الشيوخ

- إجراءات إستقبال مريض متردد

⬅️ الخطوات :

·       متابعة إدارى الوحدة بالتأكيد على المعياد من خلال كارت المواعيد وتدوين المريض في سجلات الوحدة الحسابية.

·       اطلب من المريض الذهاب الي دورة المياه لتجنب الحركة الكثيرة اثناء الجلسة

·       اطلب من المريض انه يغسل ايده لحد الكوع بالماء والصابون للتخلص من الأتربة

·       القيام بوزن المريض قبل دخوله الجلسة والمقارنة بين الوزن الأساسي والحالي.

·       تدوين المريض في دفتر المترددين على الوحدة .

·       يتم حساب الوزن الزائد عن الوزن الطبيعي كي يتم سحبه.

·       وضع المريض في مكانه المخصص ورفع جوانب السرير.

·       القيام بأخذ العلامات الحيوية كاملة.

·       تحضير المريض لعمل جلسة غسيل كلوي.

·       إختبار وصلات الكهرباء والماء.

·       تجهيز جركن محلول الغسيل ووضعه بجوار الماكينة وضع العصا داخل الجر كن حسب نوع محلول الغسيل.

·       فتح الماكينة وعمل اختبار للماكينة .

·       وضع المرشح في مكانه على الماكينة.

·       وضع وصلة الشريان و وصلة الوريد في مكانهم الصحيح .

·       توصيل وصلة الشريان بزجاجة محلول الملح لإخراج الهواء من الفلتر الخطوط .

·       التأكد من خروج الهواء ووضع هيبارين في وصلة الوريد وعمل دائرة مغلقة .

·       القيام بتمرير المحلول لمدة 30دقيقة في الماكينة  .

·       توصيل المريض على الماكينة المخصصة له .

- إجراءات إستقبال المريض اول مرة

⬅️ الخطوات :

·       يتم إستقبال المرضى بعيادة الكلى ويتم الكشف وعمل التحاليل وتحديد حالته إذا كانت تستدعي الغسيل أم لا.

·       تم استقبال المريض في المكان المخصص لمرضى وحدة الغسيل الكلوى بالعيادة الخارجية .

·       يتم استخراج الكارت.

·       نموذج مخصص محدد  به أسم المريــض وتاريخ ميلاده ورقمه الكودي المحدد له وكذلك نظام العلاج المالي الخاص به

·       يتوجه المريض إلى الوحدة ويقدم الكارت الخاص به لسكرتارية الوحدة التي تقوم باستخراج ملف العلاج  وإعطائه له.

·       هذا الملف يحتوى على أبحاثة الشهرية ، تاريخه المرضى والنماذج المخصصة لمتابعه حالته أثناء جلسة الغسيل.

ابتسامة وحب!

·       أول حاجة، لازم تستقبل المريض بابتسامة عريضة خلي المريض يحس إنه مرحب بيه، لأن الغسيل الكلوي ممكن يكون مرهق نفسيًا، والجو الودود يخفف من التوتر.

⬅️ تعريف بسيط للقسم

·       اشرح له بشكل مختصر كيف تشتغل الأمور في قسم الغسيل الكلوي، وأوقات الجلسات، وفريق العمل اللي هيكون معاه. خليها بالراحة، يعني لا تخليه يغرق في تفاصيل كتير.

⬅️ استفسار طبي

·       طبعًا هيكون فيه استمارة، لكن الأهم إنك تتكلم معاه بشكل شخصي: اسأله عن حالته الصحية، وأي أعراض أو أدوية بيكون تحت إشراف الفريق الطبي.

⬅️ اطمئنانه على الإجراءات

·       الغسيل الكلوي ممكن يخوف أول مرة، صح؟ خليه يعرف إنه في أمان وإنه فيه فريق مختص هيكون معاه طول الوقت، يراقب حالته ويتابع الأجهزة.

⬅️ إجراءات أمان

·       عرّفه بالإجراءات الوقائية زي غسل اليدين وارتداء الماسك، عشان سلامته وسلامة الآخرين. ودايمًا خليه يحس إنه شريك في الحفاظ على صحته.

لإجراءات التمريضية لتركيب قسطرة ترقوة (ماهوكر)اا

⬅️ الخطوات :

·      غسيل الأيدى روتينى

·      تحضير المستلزمات والأدوية اللازمة:

1-مجموعة القسطرة                                   

2-سرنجات

3-بلاستر

4-بيتادين جراحي

5-زيلوكين

6-جوانتى معقم

7-خيط جراحي

8-باكت تعقيم

9-شاش معقم

10-حوض كلوي

·       شرح الإجراء بطريقة بسيطة مما يساعد من التحفيز النفسى للمريض .

·       غسيل الأيدى جراحى .

·       مساعدة الطبيب فى تعقيم مكان التركيب .

·       مساعدة الطبيب لإعطاء زيلوكين مكان التركيب .

·       متابعة نقل المريض إلى قسم الأشعة لعمل أشعة على الصدر بواسطة العامل بعد التركيب .

·       عرض الأشعة على الطبيب لمتابعة مكان القسطرة .

·       مساعدة الطبيب فى تثبيت القسطرة .

·       إعطاء أمبول هيبارين يحلل حسب اوامر الطبيب في الوصلة الشريانية الوريديه  بعد انتهاء الجلسة

·       الغيار على مكان الماهوكر .

·       غسيل الأيدى روتينى .

·       التخلص الامن من النفايات .

- الإجراءات التمريضية أثناء تركيب قسطرة فخذية

⬅️ الخطوات:

·       غسيل الأيدى روتينى .

·      تحضير المستلزمات والأدوية اللازمة:

1-مجموعة القسطرة

2-سرنجات

3-بلاستر

4-بيتادين جراحي

5-زيلوكين

6-جوانتى معقم

7-خيط جراحي

8-باكت تعقيم

9-شاش معقم

10-حوض كلوي.

·       شرح الإجراء بطريقة بسيطة مما يساعد من التحفيز النفسى للمريض .

·       غسيل الأيدى جراحى .

·       القيام بتعقيم مكان القسطرة  (الفخذ  )بالبيتادين مع مراعاة زمن التلامس .

·       مساعدة الطبيب لإعطاء زيلوكين في مكان التركيب .

·       مساعدة الطبيب لتثبيت القسطرة .

·       غسيل الأيدى روتينى بعد انتهاء التركيب

·         غسيل الأيدى وارتداء الواقيات الشخصية .

·       خلع القسطرة الفخذية بعد انتهاء الجلسة والضغط على مكان القسطرة لمدة  15 دقائق مع عمل تمرينات بالساق الموجود بالقسطرة .

·       وضع غيار معقم على مكان القسطرة ووضع بلا ستر بعد توقف النزيف. 

- الإجراءات التمريضية لبدء جلسة الغسيل الكلوى

⬅️ الخطوات:

·       غسيل الأيدى غسيل روتينى.

·       تجهيز المستلزمات .

·       القيام بغسل الأيدى  قبل البدء في العمل .

·       ارتداء الملابس الواقية (القفاز- الماسك - النظارة ).

·       قياس العلامات الحيوية قبل الجلسة ويتم قياس الضغط كل ساعة أثناء الجلسة وكلما تتطلب حالة المريض.

·       التأكد من عمل الوصلة بشكل جيد عن طريق:

1 -سماع صوت تدفق الدم (BRUIT)

2-التأكد من وجود الزنة (THRILL)

3-التأكد من عدم وجود كدمات او احمرار او أي تغيرات

4-التأكد من عدم وجود تليفات يجب ان تكون رخوه ومحسوسة

·       تطهير مكان الوصلة الشريانية الوريدية في يد المريض بالبيتادين مع مراعاة زمن تلامس البيتادين للوصله الشريانيه الوريديه في ذراع المريض بعد التأكد من تثبيت القسطرة في ذراع المريض  و توصيل المريض على الجهاز.

·       القيام بتوصيل وصلة الشريان المغلقة بإبرة الشريان المغلقة .

·       فتح المحبس بعد التأكد من عدم وجود هواء الوصلات.

·       فتح مضخة سحب الدم ببطئ وإعطاء كمية الهيبارين المتفق عليها مع الطبيب المعالج

·       إغلاق محبس وصلة الوريد عند وصول الدم إليها وإغلاق مضخة الدم

·       توصيل طرف وصلة المريض ذات المحبس المغلق بطرف إبرة الوريد المغلقة

·       فتح مضخة الدم ببطئ مع فتح جميع المحابس المغلقة .

·       التأكد من ارتفاع مستوى الدم في حاجز الهواء والإسراع من مضخة الدم تدريجيا .

·       القيام بلف الوصلات حول يد المريض بطريقة آمنة مع تثبيتها .

·       غسيل الأيدى غسيل روتينى 

- الإجراءات التمريضية أثناء جلسة الغسيل الكلوى

⬅️ الخطوات:

·       ملء النماذج التمريضية أثناء الجلسة لكل مريض الوزن، العلامات الحيوية والأدوية والمحاليل أثناء الجلسة ،. تسجيل الوزن الزائد ، سرعة مضخة .

·       ملاحظة أي علامات من علامات انخفاض ضغط الدم (دوخة- عرق- هبوط- عدم التركيز) .

·       إعطاء جرعة الهيبارين في المواعيد المحددة لها .

·       متابعة ضغط الدم كل ساعة أثناء الجلسة .

·       ملاحظة أي تغيرات تطرأ على المريض أثناء جلسة الغسيل الكلوى(نزيف من مكان الوصلة الشريانيه الوريديه - المتابعة المستمرة لماكينة الغسيل الكلوى- قىء.......الخ

- الإجراءات التمريضية لمريض به وصلات الغسيل الكلوي

⬅️ التعامل مع القسطرة:

·       غسيل الأيدى.

·       ارتداء الواقيات الشخصية .

·       وضع الغيار المعقم على مكان القسطرة بعد الانتهاء من الجلسة .

·       إعطاء  العلاج المساعد على سيولة الدم حسب إرشاد الطبيب .

·       بعد الانتهاء غسيل الأيدى روتينى .

·       التنبيه على المريض بالمحافظة على الغيار جاف خاصة (عند الاستحمام ) وبين الجلسات.

·       ابلاغ الطبيب عند ارتفاع درجة الحرارة لوصف العلاج المناسب .

·       التنبيه على المريض بالاحتياط و التعامل برفق عند ارتداء وخلع الملابس وعند وضع وكشف البطانية وعند النوم. 

- الإجراءات التمريضية أثناء حدوث مضاعفات الغسيل الكلوى

أ)هبوط ضغط الدم

⬅️ الخطوات :

·       يتم ايقاف السحب بعد مراجعة الطبيب. 

·       الإقلال من معدل السحب  بعد مراجعة الطبيب

·       القيام بزيادة محلول الصوديوم و الكالسيوم بمحول الdilsate  بعد مراجعة الطبيب

·       الإقلال من درجة حرارة ال dilsate بعد مراجعة الطبيب

·       ايقاف علاج ارتفاع ضغط الدم قبل الجلسة بحوالى 4 ساعات بعد مراجعة الطبيب

·       إعطاء أدوية لرفع ضغط الدم حسب إرشاد الطبيب مثل الميدوديرن 6 ملجم قبل الجلسة بنصف ساعة إلى  ساعة. 

·       يتم عمل كل الإجراءات السابقة فى وجود الطبيب وبتعليماته. 

ب)الشد العضلي

⬅️ الخطوات :

·       القيام بتقليل معدل السحب بعد مراجعة الطبيب .

·       إعطاء محلول ملح بعد مراجعة الطبيب .

·       تدليك مكان الشد .

ج)عدم الاتزان

⬅️ الخطوات :

·       إستخدام مرشحات صغيرة الحجم بعد مراجعة الطبيب.

·       الإقلال من معدل تدفق الدم (ال pump  ) و ال dilsate  بعد مراجعة الطبيب .

ألم بالصدر

⬅️ الخطوات :

·       تقليل معدل ال blood flow  الى 200 مل و يوقف السحب .

·       يوضع المريض فى وضع الجلوس .

·       اعطاء اكسجين و مسكن حسب تعلبمات الطبيب.

·       اذا لم يزول الالم يتم انهاء الجلسه و عمل رسم قلب  للمريض .

- الإجراءات التمريضية لإنهاء جلسة الغسيل الكلوى

 ⬅️ الخطوات :

·       غسيل الأيدى

·       تحضير المستلزمات اللازمة(بلاستر+ شاش معقم)

·       ارتداء الملابس الواقية  (المريلة - الجوانتى- الماسك - النظارة )

·       قياس ضغط الدم قبل إنهاء الجلسة لتحديد نوع المحلول المستخدم محلول ملح أو جلوكوز

·       إغلاق مضخة الدم وغلق  محبس الشريان وإبرة الشريان

·       وضع وصلة الشريان في زجاجة المحلول وفتح مضخة الدم

·       القيام بتنشيط للوصلات والفلتر للتأكد من عدم تجلط الدم في الفلتر

·       رفع ابر الوصله الشريانيه الوريديه والقيام بالضغط عليها برفق

·       تطهير مكان الوصله الشريانيه الوريديه ببتادين وشاش معقم وبلا ستر بعد التأكد من عدم وجود دم مكان الفيستولا

·       التخلص من الوصلات والفلتر وكل ما يخص المريض من مستهلكات وتغيير المفروشات

·       تطهير الماكينة من الخارج بالكلور والكحول

·       وزن المريض وتسجيل ذلك في الملف الطبى

·       قياس ضغط الدم قبل السماح للمريض بالخروج من الوحدة

·       تدوين جميع المستلزمات والأدوية وتوقيع افراد هيئة التمريض المسؤلين

·       متابعة توقيع المريض على الجلسة والتأكيد على ميعاد الجلسة القادمة.

·       متابعة خروج المريض بمغادرة الوحدة بواسطة العامل .

- العناية بماكينة الغسيل الكلوى

⬅️الخطوات :

·       إرتداء الواقيات الشخصية.

·       نزع عصا المحلول من الجركن وضعه في الماكينة

·       توصيل أنابيب الديلزت بالماكينة

·       التأكد من غلق جميع الأبواب (المضخة ، خزان الدم ) لعمل دائرة مغلقة Rinse

·       القيام بإدخال برنامج أولا. 

·       إدخال الماكينة في برنامج Dis infection.

·       وضع المحلول اللازم للماكينة محلول كلور في حالات غسيل الاسيتات وستريك في حالات غسيل بيكارب

·       غلق الماكينة بعد انتهاء الماكينة من البرنامج

·       القيام بمسح الماكينة من الخارج بالكلور المخفف بنسبة100 سم كلور /لتر ماء وذلك لجسم الماكينة

·       مسح الأجزاء الخاصة بجميع مفاتيح التشغيل بواسطة كحول         95   

بروتوكول تعقيم ماكينة الغسيل الكلوى ماركة فريزينوس موديل  4008

 أولآ : فى حالة الغسيل بإستخدام محلول :Acetate

يتم عمل بين كل جلسة وآخرى Rinse .  فى نهاية اليوم (وكل يوم )يتم إتباع إحدى الطريقتين

⬅️ الطريقة الأولى

عمل تطهير كيميائى على البارد PGM5 بإستخدام صوديوم هيبوكلوريت مخفف بنسبة10%

الأسم التجارى )جافيل أو كلوركس(

عمل برنامج التطهير الحرارى  .Hot Rinse Pgm

⬅️ الطريقة الثانية :

عمل تطهير كيميائى ساخن على PGM2(من الخلف الوصلة الصفراء ) بإستخدام أحد الوسائط الآتية –

Fresenius Diasteril

Fresenius Citrosteril

ملحوظة :

الأجهزة المزودة  Diasafe Filter يتم تطهيرها كيميائىا على PGM2–  (من الخلف الوصلة الصفراء الوسيط Fresenius Diateril فقط

ثانيآ : فى حالة الغسيل بأستخدام محلول بإستخدام :Bicarbonate

يتم إتباع إحدى الطريقتين الآتيتين : 

⬅️ الطريقة الأولى :

   بعد كل جلسة غسيل بيكربونات مباشرة يتم إزالة التكلسات (ترسبات أملاح الكالسيوم) وتطهير الماكينة كيميائيآ من  الخلف  PGM2 بأستخدام إحدى الوسائط الآتية :

Fresenius Diasteril                  

 Fresenius Citrosteril                  

 ⬅️  الطريقة الثانية :

بعد كل جلسة غسيل بيكربونات مباشرة يتم إزالة التكلسات  (ترسبات أملاح الكالسيوم  ) بأستخدام

 PGM2 من الخلف(الوصلة الصفراء ) بأستخدام Citric Acid Concentrate يتم تخفيف بنسبة 

100% 10جم سيتريك على لتر مياه من وحدة معالجة المياه.

. فى نهاية اليوم و كل يوم يتم عمل تطهير كيميائى على البارد PGM5 بإستخدام الوسيط الكيميائى صوديوم  هيبوكلوريت مخفف بنسبة 10% (الأسم التجارى جافيل أو كلوركس) .

ملحوظة :

الأجهزة المزودة ب Diasafe Filter يتم تطهيرها كيميائىا على PGM2 من الخلف

الوصلة الصفراءباستخدام الوسيط Diasteril Fresenius فقط .

- ONLINE CLEARANCE MONITORING- مراقبة جودة الغسيل الكلوى ONLINE CLEARANCE MONITORING

الغرض : تحسيت جودة الغسيل الكلوى و تحسين الحاله الصحيه و تقليل نسبه الوفاه.

⬅️  يتم احتساب نسبه المراقبه من خلال :

K  النسبه الفعليه لمعدل تخليص اليوريا من الدم و يتم قياساها

T  الوقت الفعلى لجلسة الغسيل الكلوى و يتم ادخاله .

V حجم توزيع اليوريا بالدم و يتم قياسها معملياَ

تتراوح قيمه OCM  من 1.2 الى 1.8.

ملحوظة : الطريقة الثانية لحساب  efficiency هي URR

 معادلة تناقص البولينا ( urea reduction ratio "URR" )

URR%: (urea before – urea after)/urea before×100

⬅️ العوامل المؤثره :

·       العوامل التى توثر سلباَ على معدل الوقت :

·       وقت الجلسه اقل من المطلوب .

·       انهاء الجلسه قبل انتهاء الوقت .

·       تكرار الانذارات اثناء الجلسة ( خاصه بالدم و التوصيلات )

·       العوامل التى توثر سلباً على عامل الاتنقاء :

·       انخفاض سرعه تدفق الدم .

·       وجود Fistula Recirulation

·       تركيزات محاليل الغسيل الكلوى غير صحيحه .

·       انخفاض معدل سريان ال dialysis flow  .

·       صغر مساحه سطح المرشح .

·       استخدام فلتر low flux .

·       حدوث جلطات داخل المرشح .

- إجراءات عمل التحاليل الشهرية

إجراءات عمل التحاليل الشهرية

الخطوات :

·       المرور مع الطبيب على المريض وتحديد نوع التحاليل المطلوبة.

·       متابعة كتابة التحاليل

·       شرح الإجراء بطريقة بسيطة للمريض

·       تجهيز الأنابيب الخاصة لنوع العينة.

·       سحب العينات مع إتباع تعليمات مكافحة العدوى

·       إرسال العينة إلى المعمل

·       إحضار نتائج التحاليل من المعمل بواسطة السكرتارية الطبية

·       إبلاغ الطبيب بالنتائج والتدوين في ملف المريض الخاص به والدفتر الخاص بالتحاليل

·       إعطاء صورة من أذن التحاليل إلى موظف الحسابات لوضعها فى ملف المريض

·       عرض التحاليل الشهرية على مدير الوحدة

اهم التحاليل:

Na (sodium): 135-145

K (potassium): 3.5-5.5

Ca(calcium): 9-11

Mg (magnesium): 1.8-3

Cl(chloride): 96-106

P (phosphorus): 3-4.5

PH: 7.35-7.45

HCO3: 22-26

CO2: 35-45

- التثقيف الصحي

1. فهم عملية الغسيل الكلوي

. الغسيل الكلوي هو طريقة لتنقية الدم من الفضلات والسموم اللي الكلى ما تقدر تخرجها بسبب ضعف وظائفها. التعليم هنا يركز على:

• عدد الجلسات الأسبوعية(عادةً 3 مرات في الأسبوع)
• مدة كل جلسة (غالبًا حوالي 4 ساعات(
• كيفيه تنقية الدم.

2. الالتزام بجدول الغسيل

واحدة من أهم الأمور هي التزام المريض بمواعيد الجلسات وعدم التغيب عنها. تخطي جلسة غسيل قد يؤدي إلى تراكم السموم في الجسم.

3. النظام الغذائي

النظام الغذائي لمرضى الغسيل الكلوي حساس جدًا،. بعض النصائح تشمل:

• تقليل تناول الأملاح عشان يتجنب ارتفاع ضغط الدم وتجمع السوائل في الجسم.
• تقليل الفوسفور والبوتاسيوم، لأنه ارتفاعهم ممكن يسبب مشاكل في العظام والقلب. الأطعمة اللي تحتوي على الفوسفور زي المكسرات والبقوليات، والبوتاسيوم زي الموز والبطاطس لازم تقلل.
• التحكم في كمية السوائل: لأن الكلى ما تقدر تتخلص من السوائل الزائدة، فلازم يحدد كمية السوائل اللي يشربها يوميًا.

4. العناية بالوصلة الشريانية الوريدية (AV Fistula)

الوصلة الشريانية الوريدية هي شريان الحياة في عملية الغسيل الكلوي. لازم المريض يتعلم كيف يحافظ عليها:

• تجنب حمل أوزان ثقيلة أو الضغط عليها.
• مراقبة أي علامات التهاب زي الاحمرار أو التورم.
• التأكد من سماع "النبض" أو "الهمهمة" في المنطقة يوميًا.
• عدم ارتداء ملابس ضيقة
• عدم قياس ضغط الدم من نفس الذراع
• التسبيح بالاصابع لزيادة كفائة الوصلة الوريدية الشريانية
• عدم ارتداء أي اكسسوارات في نفس اليد

6-. التعامل مع الأعراض الجانبية

الغسيل الكلوي ممكن يسبب أعراض زي:

• التعب والإرهاق بعد الجلسة.
• حكة في الجلد بسبب ارتفاع الفوسفور.
• تشنجات عضلية.
  لازم يعرف المريض كيف يتعامل معها، والاتصال بالفريق الطبي في حال وجود أعراض غير طبيعية.

7. الحفاظ على النشاط البدني

حتى مع الغسيل الكلوي، مهم إن المريض يحافظ على نشاط بدني خفيف زي المشي أو التمارين الخفيفة. هذا بيساعد في تحسين الحالة النفسية والجسدية.

8. الدعم النفسي والاجتماعي

التثقيف الصحي يشمل كمان الجانب النفسي. مريض الغسيل الكلوي يمر بتحديات نفسية واجتماعية، فلازم يعرف إنه فيه دعم نفسي متوفر سواء من العائلة أو من مجموعات الدعم. التحدث عن مشاعره والتعامل مع التوتر والاكتئاب جزء من العلاج.

9. التواصل المستمر مع الفريق الطبي

لازم المريض يتعلم إنه أي مشكلة صحية، مهما كانت بسيطة، لازم يبلغ عنها للطبيب أو الممرض. متابعة الفحوصات الدورية زي تحليل الدم وضغط الدم ضرورية للحفاظ على استقرار حالته

- المراجع

◾  Pagels AA, Söderkvist BK, Medin C, Hylander B, Heiwe S. Health-related quality of life in different stages of chronic kidney disease and at initiation of dialysis treatment. Health Qual Life Outcomes. 2018;10:71.

◾  Polikandrioti M, Koutelekos I, Gerogianni G, Stefanidou S, Kyriakopoulos V, Floraki E, et al. Factors associated with hemodialysis machine dependency. Med Arch. 2019;71(2):122-7.

◾  Schrier, R. W.: Renal and electrolyte disorders, 6th ed., Philadelphia:USA: Lippincott Williams & Wilkins. (2017). Pp, 227-235.

◾ Identification of patients with CKD in medical databases: a comparison of different algorithms Clin J Am Soc Nephrol, 16 (2021), pp. 543-551