دليل الرعاية التمريضية لحزم الرعاية الحرجة بوحده الرعايه المركزه

- اعداد

تحت اشراف

-   أ.د/ محمد لطيف   الرئيس التنفيذي للمجلس الصحي المصري     - د/ كوثر محمود نقيب عام التمريض المصري – عضو مجلس الشيوخ

تمت المراجعة

-   أ.د/ شريف وديع ناشد                    مستشار وزير الصحة للطوارئ والرعاية العاجلة

- مكونات حزمة الرعاية

المقدمة

الهدف من تطبيق حزمة الرعاية التمريضية الحرجة ( (ABCDEF تعتمد بشكل أساسي على ثلاثة مبادئ: 1) تحسين التواصل بين أعضاء فريق وحدة العناية المركزة 2) توحيد الرعاية  الطبية والتمريضية ، 3) تقليل دورة التخدير ومدة البقاء على جهاز التنفس الصناعى  وتقليل الهذيان ومضاعفاته  .

التعريف 

هى رعاية مقدمة للمرضى ذوى الحالات  الصحية الحرجة  فى وحدات العناية المركزة ، تميز الظروف الصحية الحرجة ببداية مفاجئة وذات مدة محدودة. بالإضافة إلى ذلك، فإنها تميل إلى ذلك التقيد الشديد في الأنشطة اليومية المعتادة للشخص المصاب، وتتضمن الرعاية التمريضية الحرجة تقييمات للحالات الحرجة، وتقديم مكثف وتدخل، وتشغيل / صيانة أنظمة دعم الحياة التي تشمل التهوية الميكانيكية عبر القصبة الهوائية والتوصيل على أجهزة المونيتور للملاحظة العلامات الحيوية، وإعطاء الأدوية الوريدية المستمرة في الأوعية الدموية والمراقبة المتخصصة والمتابعة وتوفير بيئة مناسبة لجودة الرعاية الطبية والتمريضية لهؤلاء المرضى   .

مكونات حزمة الرعاية الحرجة :(  (ABCDEF   

تتضمن حزمة الرعاية الحرجة من 6 عناصر: تقييم الألم والوقاية منه وعلاجه، كلا من تجارب الصحوة التلقائية وتجارب التنفس التلقائي، اختيار المسكنات والتخدير، تقيم الهذيان والوقاية منه وعلاجه، الحركة المبكرة والتمارين، ومشاركة وتمكين الأسرة كما هو موضح بالصورة رقم (1).

 صورة (1) توضح مكونات حزمة الرعاية الحرجة (  (ABCDEF

دور التمريض فى تنفيذ حزمة الرعاية الحرجة

هيئة تمريض الرعاية المركزة لهم دور فعال في إعطاء رعاية للمرضى ذوي الحالات الصحية الحرجة في وحدات العناية المركزة تتضمن الأنى:

◾   تقييم حالة المريض وجمع البيانات من المريض وذويه وتوثيقها وتحليلها.

◾   تحديد احتياجات المريض من الرعاية وأولويات التدخلات الطبية.

◾   إعداد خطة الرعاية التمريضية ومتابعة تنفيذها وتقييم نتائجها.

◾   التقييم بعد اعطاء الرعاية التمريضية وتقييم سلامة المرضى أثناء تنفيذ التدخلات مع التوثيق.

◾   ملاحظة المرضى على مدار 42 ساعة ومراقبة الأجهزة الموصلة بالمريض (جهاز مراقبة القلب – الأوكسجين – السوائل الداخلة والخارجة – دورة التغذية)، وكتابة التقارير.

◾   أخذ العلامات الحيوية وتسجيلها وسحب عينات الدم لإجراء الفحوصات المخبرية بحسب تعليمات الطبيب المعالج ومتابعة إرسالها للمختبر والحصول على النتائج وإعلام الطبيب المعالج

◾    تركيب المحاليل الوريدية، وإعطاء الأدوية وتسجيلها بالمواعيد والجرعات المحددة من قبل الطبيب

◾    قياس قسطرة الوريد المركزي (CVP) وتسجيلها وابلاغ الطبيب.

◾    المشاركة في عملية الإنعاش والإفاقة.

◾    التواصل مع المرضى بالإضافة الى إعطاء تثقيف صحي للمرضى وذويهم لتحقيق الأهداف المشتركة للرعاية التمريضية وتوفير الجودة وتعزيز سلامة المرضى ومنع المزيد من المضاعفات.

◾    أيضا هيئة التمريض لهم دور فعال في التسليم والتسلم ((ISBARوتسجيل العناية التمريضية بملف الطبي للمريض.

◾    الإبلاغ عن أي أحداث غير متوقعة (خطأ عند اعطاء الأدوية – سقوط المريض –حدوث اعراض جانبية من نقل الدم) مع مراعاه التسجيل وتحديد الأولويات لإعطاء الرعاية التمريضية.

◾    تطوير أساليب وإجراءات العمل ومواكبة التطورات في أساليب التمريض والرعاية التمريضية.

◾    توثيق الإجراءات والأنشطة التمريضية المقدمة للمريض في السجل الطبي وضمان تطبيق مبادئ وقواعد السلامة العامة أثناء القيام بمختلف أعمال التمريض .

- الألم

تعريف الالم

◾    هو عبارة عن تجربة حسية وعاطفية مرتبطة بتلف الأنسجة الفعلي او تجربة ذاتية يستطيع الشخص المتألم فقط إدراكها والإحساس بعدم الراحة فالشعور بالألم غالباً ما يكون مؤشراً إلى خلل معين، ويمكن أن يظهر الألم بشكل مفاجئ أو بمراحل تدريجية. ولكل شخص القابلية على تحديد الألم الذي يشعر به، إذ يتباين الألم بين بسيط ومتقطع الى حاد ومستمر.

 كيف ينشأ الإحساس بالألم

تقوم أطراف الأعصاب الموجودة في الجلد بتحويل المعلومات المختلفة الى الجهاز العصبي المركزي عند حدوث محفز كيمائي وارتفاع حرارى أوى محفز الى حينما يكون المحفز الخارجي قويا فإن هذه الأطراف العصبية تقوم بنقل الاحساس بالألم للدماغ حسب المسار الاتي :محفز ثم الطرف العصبي ثم النخاع الشوكي ثم الدماغ كما هو موضح بالصورة رقم (2) .

صورة (2) توضح كيف ينشأ الاحساس بالألم

أسباب الألم:

صورة (3) توضح مقياس ملاحظة الألم

◾ مقياس الألم السلوكي

مقياس الألم السلوكي (BPS) يحدد مقدار الألم باستخدام لغة الجسد وتفاعلات المريض مع جهاز التنفس الصناعي للمرضى الذين يتم توصيلهم بأنبوبة حنجرية وجهاز تنفس صناعى  كما هو موضح بالصورة رقم (4) .

صورة  (4) توضح مقياس الألم السلوكى

الوقاية من الألم

توفير أسترتيجيات تدابير لتخفيف الألم قبل أن يصبح شديدً وذلك من خلال :

•       توفير إدارة الألم الدوائية حسب الطلب.

•       توفير إدارة غير دوائية للألم.

•       العلاج  الطبيعى .

•       الأدوية .

•       العلاج بالحرارة.

•       العلاج بالبرودة .

•       التحفيز الكهربائي .

•       التدليك.

•       العلاج بالإبر الصينية .

الرعاية التمريضية  للألم :

·       الرعاية  التمريضية للألم، الأهداف المشتركة والنتائج المتوقعة للمرضى، استخدام استراتيجيات تخفيف الألم الدوائية وغير الدوائية، استخدام مهارات الاسترخاء المختلفة مثل التنفس البطيء البطني، التأمل، واليوغا. عوامل أخرى، الرعاية الذاتية والاستمتاع بالأنشطة الممتعة، والأنشطة التقسيمية مثل اللعب والإبلاغ عن الألم.

·       يجب على هيئة التمريض أحترام معتقداتهم، ومستوى معرفتهم، وتجاربهم السابقة مع الألم، وإظهار خصائص الألم مثل بداية الألم، مدته،تكراره، نوعية وشدة الألم، باستخدام الطريقة الوصفية بسيط، متوسط، شديد) وإشراك المرضى و الأسرة في خطة إدارة الألم .

·       يجب على هيئة التمريض تحديد تأثير الألم على الوظيفة ونوعية الحياة (على سبيل المثال، القدرة على المشي، والنشاط العام، والمزاج، والنوم)، وتطبيق نهج غير دوائي لإدارة الألم (التدليك، والحرارة والبرودة)، وضمان سلامة المريض.

·       توفير العلاج السلوكي المعرفي (CBT) لإدارة الألم، ويتم استخدام طريقتهم لتوفير الراحة عن طريق تغيير الاستجابات النفسية للألم، ويشمل العلاج: تشتيت الانتباه، وتتضمن هذه التقنية زيادة تركيز الفرد على المحفزات غير المؤلمة لتقليل وعي الفرد وتجربته للألم. ، فإن إبعاد المريض عن الألم يقلل من إدراك الألم، وتشمل الأمثلة القراءة ومشاهدة التلفزيون ولعب ألعاب الفيديو .

·       يجب على الممرضة / الممرضة ملاحظة فعالية العلاج الدوائي للتخفيف السريع من الألم، وينبغي إعطاء جرعة الدواء الموصوفة، وملاحظة المسكنات ومتابعتها ومراجعة معدل التنقيط  .

·      علاج الألم :

أكثر العلاجات الدوائية المستخدمة لتسكين الألم هى :

◾    الباراسيتامول ويعد الأقل تأثيراً في تسكين الآلام المزمنة.

◾    مضادات الالتهاب غير الستيرويدية تشمل الأتى :

·       الأسبرين. Aspirin)) .

·       الآيبوبروفين(Ibuprofen). .

·       الكيترولاك( Ketorolac). .

·       الديكلوفيناك ( Diclofenac) . .

·       الإندوميثاسين( Indomethacin).  .

·       النابروكسين  . ) Naproxen) .

◾    المسكنات الأفيونية، من المهم جدا التعامل مع المسكنات الأفيونية بحذر لتأثيرها المخدر، وظهور أعراض الانسحاب عند التوقف عن أخذها.

- تجربة الاستيقاظ والتنفس التلقائي

تعريف : تجربة الإستيقاظ التلقائي (SAT) هى عملية يومية لوقف المهدئات بما في ذلك المخدرات إذا كان المريض يستوفي معايير محددة مسبقًا ،الهدف من اختبارات SAT هو تقليل كمية التخدير التي يتلقاها المرضى مع الحفاظ على الراحة من أجل تحسين نتائج المريض. SBT))  تجربة التنفس التلقائى هى إختبار قياسي يتم إجراؤه لتقييم جاهزية المريض لنزع الأنبوب من خلال تحديد الحالة الفسيولوجية بعد نزع الأنبوبة الحنجرية و قدرة المريض على التنفس أثناء تلقي الحد الأدنى من أجهزة التنفس الصناعي أو عدم وجود دعم لها على الإطلاق، ويجب أن تبدأ عملية الفطام من خلال تقييم المعاير الدالة على نجاح الأستيقاظ والتنفس التلقائى.

عوامل تأثر على  نجاح الإستيقاظ التلقائي

 ·       سن المريض والتشخيص  . 

·       تلقي جرعات من المسكنات والتخدير.

·       أستخدام التقيد الجسدى   .

·       تعرض المريض لحدوث جلطة بالقلب وعدم وصول الدم المؤكسد لعضلة القلب  .

·        زيادة الضغط داخل الجمجمة  وذلك فى حالات الارتفاع المفاجىء بضغط الدم  وامراض الكلى .

اذا اجتاز المريض تجربة الأستيقاظ التلقائى ، يتم إيقاف جميع المهدئات والمسكنات المستخدمة للتخدير، تستمر المسكنات المستخدمة للألم عند الضرورة. الهدف هو أن يتمكن المريض من القيام بثلاث من بين أربع مهام بسيطة عند الطلب: فتح العين ، النظر للفريق الصحى ، أو اضغط على يده ، أو يمكنه الاستمرار دون تخدير لمدة 4 ساعات أو أكثر دون ما يلي :

·       القلق المستمر أو الهياج أو الألم .

·       معدل التنفس 35 نفس / دقيقة لمدة 5 دقائق على الأقل .

·       تشبع الأكسجين أقل من 88٪ لمدة 5 دقائق على الأقل.

·       عدم انتظام ضربات القلب الحاد .

·       إذا فشل المريض ، تبدأ المهدئات بنصف الجرعة السابقة.

عوامل تأثر على  نجاح التنفس التلقائى

·       الأوكسجين غير الكافي بنسبة 50٪ وضغط الزفير النهائي الإيجابي   8  .

·       لا يوجد جهد شهيق في فترة ومنية  5 دقائق.

·       الهياج  المستمر والشديد  .     

·       الاستخدام الكبير لأدوية المحفزة لعضلة القلب  والجهاز العصبى المركزى مثل  الدوبامين أو الدوبوتامين .

يجتاز المريض التجربة إذا تجنب تطوير أي من معايير الفشل التالية في غضون 120 دقيقة

·       معدل التنفس إما أقل من 8 أنفاس في الدقيقة (نبضة في الدقيقة) أو أكثر من 35 نبضة في الدقيقة لمدة 5 دقائق أو أكثر.

·        نقص الأكسجين بالدم (SpO2 < 88٪ لمدة 5 دقائق .

·       التغيير المفاجئ في الحالة العقلية  .                                

·       عدم إنتظام ضربات القلب . 

الرعاية التمريضية

·        تقييم هيئة  التمريض للمرضى تجربة  الأستيقاظ (SAT) والتنفس التقائى  ( (SBT، وذلك بملاحظة ومتابعة   عوامل نجاح تجربة الأستيقاظ التلقائى وعدم وجود عوامل تؤثر على نجاح تجربة الأستيقاظ  وهى السن ، التشخيص ، حدوث جلطات قلبية ، وإستخدام المسكنات والمهدئات ،مع ملاحظة  فى حالة الفشل يتم اعطاء نصف جرعة التخدير وذلك بتعليمات الطبيب  ومتابعة أى عوامل تؤثر على نجاح تجربة التنفس التلقائى مثل نقص الأكسجين بالدم (SpO2 < 88٪ لمدة 5 دقائق  والتغيير المفاجئ في الحالة العقلية  ويتم ابلاغ الطبيب لوقف جميع المهدئات والمسكنات والبدء فى عملية الفطام من على جهاز التنفس الصناعى  .

·         ضرورة تطبيق بروتوكول لتجربة الأستيقاظ والتنفس التقائى وهو عبارة عن قائمة مرجعية موحدة ترشد الأطباء في تقييم ما إذا كان مرضاهم مؤهلين وما إذا كان بإمكانهم اجتياز كلا من اختبار SAT وSBT، وأيضا يتضمن البرتكول على أهمية مراقبة المريض لتقييم قدرة المرضى على اجتياز تجربة الأستيقاظ التلقائى  SAT وكلاهما مكونان متلازمان  يهدفان تقليل عدد المضاعفات المرتبطة بجهاز التنفس الصناعي، ( VAP)، وعدوى الالتهاب الرئوي المصاحب للجهاز التنفسى وتقليل أيام  بقاؤه على جهاز التنفس الصناعى .

فى حالة فشل تجربة التنفس التلقائى وإستمرارية وضعه على جهاز التنفس الصناعى يتم مراعاة الأتى :

◾    ملاحظة كمية الهواء الداخل للمريض في كل نفس Tidal volume)) وهى من 5 الى 7 مل/كجم من وزن الجسم.

◾    ملاحظة معدل التنفس = 12 الى 22 مرة/دقيقة.

◾    كمية الهواء المتبقية داخل الرئتين  لانة مؤشر لكفاءة الرئة ومرونتها وهو من 5 الى 10 سم/ماءPeep)).

◾    متابعة أقصى ضغط للشهيق والمعدل الطبيعى  cmH 20  (pip).

◾    ملاحظة حركة صدر المريض :لابد ان تكون متساوية في كل الرئتيين لضمان تساوى توزيع الهواء على الرئتيين وذلك لاحتمال دخول انبوبة القصبة الهوائية ETT في احدى الرئتين دون الاخرى خصوصا الرئة اليمنى لان الشعب الهوائية اليمنى اقصر واعرض وعمودية عن الشعب اليسري مما يسهل دخول اى جسم غريب يها او دخول الانبوبة الحنجرية بها في البداية.

·       ملاحظة المرطب:ملاحظة مستوى الماء يجب ان يكون عند المستوى المحدد على المرطب وملاحظة درجة حرارة المرطب .

·       تطبيق حزمة الرعاية التمريضية للجهاز التنفس الصناعى   (Ventilator Bundle) وهى :

1-    وضع المريض بزاوية من 30- -45 درجة مؤية .

2-    تقليب المريض كل ساعتين .

3-    التشفيط عند الأحتياج وتغير وضع الأنبوبة الحنجرية لعدم حدوث ألتهابات وتقرحات حول الفم .

4-    عمل تمارين للصدر وعمل الجلسات طبقا للتعلميات الطبيب.

5-    تغذية المريض كل ساعتين عن طريق الرايل طبقا للتعليمات الطبيب .

6-    أرتداء الجوارب الضاغطة لتقليل حدوث جلطات للساقين .

7-    أعطاء الأدوية المانعة لحدوث جلطات  حسب تعليمات الطبيب   .

8-    أعطاء الأدوية المانعة لحدوث قرحة المعدة حسب تعليمات الطبيب   .

ملاحظة الأنذرات الحرجة للجهاز التفس الصناعى وذلك نتيجة التسريب أو الضغط المستمرAlarm )) مثال لذلك

1-   كمية الهواء الداخل في النفس الواحد قليلة  low tidal volume

يحدث ذلك  نتيجة

◾    البالون الخاص بانبوبة القصبة الهوائية غير ممتلئة – او تسرب الهواء من البالون .

◾    المريض يتنفس بنفسة .

◾    عدم توصيل الانابيب مع بعضها في دائرة محكمة   .

◾    وجود شرخ في اى وعاء خاص بالجهاز مثل المرطب فيجب التاكد من سلامة الجهاز والتوصيلات قبل واثناء الاستخدام .

No tidal volum 2- عدم دخول هواء للمريض

يحدث ذلك نتيجة

◾    فك احدى الانابيب من بعضها.

◾    توقف في جهاز التنفس الصناعى نتيجة لعطل فنى.

◾    انقطاع التيار الكهربي فلذلك يجب على الممرضة ملاحظة المريض باستمرار للتاكد من سلامة الجهاز والتوصيلات وعمل اللازم عند حدوث اى مشكلة.

)High Pressure3- ارتفاع في ضغط الهواء (

يحدث ذلك نتيجة

◾    ضغط المريض باسنانة على انبوبة القصبة الهوائية فيجب وضع ممر هوائى.

◾    وجود ثنى في الانبوبة الحنجرية او الجهاز او يكون شىء ضاغط على الانبوبة الخاصة بالجهاز.

◾    وجود ماء فى الانابيب.

◾    وجود افرزات بصدر المريض تحتاج الي تشفيط.

◾    المريض يقاوم الجهاز.

◾    تكون نهاية الانبوبة الحنجرية ملتصقة بجدار القصبة الهوائية او موجودة داخل احد الرئتين.

4-انخفاض ضغط الهواء  ( Low Pressure)

يحدث ذلك نتيجة

◾    فصل احد اجزاء انابيب جهاز التنفس الصناعى عن الاخرى.

◾    وجود ثقب في المرطب او قطع بالانابيب يسمح بتسريب الهواء وتقليل الضغط.

◾    البالون الخاص بالانبوبة الحنجرية تون غير ممتلئة بالهواء كمية كافية.

) Low Oxygen Inlet ( انخفاض الاكسجين 5-

◾    نتيجة مشكلة بمركز الاكسجين او خرطوم الاكسجين غير متصل بالجهاز جيدا او غير متصل بالشبكة جيدا.

·       تشجيع ودعم الأسرة فى المشاركة خلال الأختبارت وتزويدهم بالمعلومات الكافية عن اهمية كلا من تجربة الأستيقاظ والتنفس التلقائى  يوفر الطمأنية ويقلل من التوتر لدى المرضى وعائلاتهم، ويحتمل أن يحسن معدلات النجاح الإجرائي.

·       ضرورة التوثيق والتسجيل لاى تغيرات تؤثر على كلا من تجربة الأستيقاظ والتنفس التلقائى  بالملف الطبى مع متابعة مدى تحسين نتائج المرضى .

الفطام من على جهاز التنفس الصناعى

◾    الفطام هو العملية التي يتم فيها إرجاع جهد التنفس تدريجياً من الجهاز إلى المريض أى

فصل المريض من على جهاز التنفس الصناعي. قد يبقى بعض المرضى على جهاز التنفس الصناعي لبضع ساعات أو أيام فقط، بينما قد يحتاج آخرون إلى جهاز التنفس الصناعي لفترة أطول. تعتمد المدة التي قد يحتاجها المريض للبقاء على جهاز التنفس الصناعي على عدة عوامل لذلك يقوم الطبيب بتقييم المريض بشكل يومي لتحديد متى قد يكون جاهزًا للفطام.

◾    تتكون هذه العملية من 3 خطوات رئيسية، أولاً، يتم تقليل دعامات التهوية تدريجياً (جاهز للفطام)؛ ثانيًا، (SBT) يقيم قدرة المريض على التنفس بشكل مستقل (جاهز للتنفس)؛ وثالثاً، يتم تحرير المريض من التهوية الميكانيكية (جاهز لنزع الأنبوب).

◾    وقد تم وصف ثلاث استراتيجيات رئيسية تجربة T-piece؛ تجربة ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر (CPAP) - حيث يكون ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر (CPAP) مساوٍ لضغط الزفير الإيجابي المطبق مسبقًا (PEEP)؛ والتهوية الداعمة الإيجابية، والتي تستخدم مستوى منخفض من دعم الضغط (5-10 سم ماء);كما هو موضح بالصورة رقم (5).

◾    يصنف الفطام عن جهاز التنفس الصناعى ثلاثة أنواع بناءا على مدة الفطام ، الفطام البسيط، المرضى الذين يبدأون من بداية الفطام إلى نزع الأنبوب الناجح من المحاولة الأولى دون صعوبة بعد التقيم الأول . الفطام الصعب، المرضى الذين يفشلون في الفطام الأولي ويحتاجون إلى ما يصل إلى ثلاثة SBT أو ما يصل إلى 7 أيام من التقيم الأول لتحقيق الفطام الناجح. الفطام المطول، المرضى الذين يفشلون في ثلاث محاولات فطام على الأقل أو يحتاجون إلى أكثر من 7 أيام من التقيم الأول. موضح بالصورة رقم (5) .

صورة رقم ( (5توضح جهاز التنفس الصناعى وجهاز الضغط الهواء الإيجابى

◾    يمكن أن يؤدي الفطام المتأخر إلى مضاعفات مثل إصابة  حادة بالرئة الناجمة عن جهاز التنفس الصناعي Ventilator-associated lung injury)) (VILI)، والالتهاب الرئوي المرتبط  ;كما هو موضح بالصورة رقم (6) بجهاز التنفس الصناعي (VAP)، وخلل في الحجاب الحاجز الناجم عن جهاز التنفس الصناعي. من ناحية أخرى، يمكن أن يؤدي الفطام المبكر إلى مضاعفات مثل فقدان مجرى الهواء، وخلل في تبادل الغازات، اوإرهاق عضلات الجهاز التنفسي.

صورة رقم (6)  توضح الألتهاب الرئوى

◾    الهدف من عملية الفطام إدخال الأكسجين إلى الرئتين والجسم، مساعدة الجسم على التخلص من ثاني أكسيد الكربون عن طريق الرئتين، تسهيل عمل التنفس، يمكن لبعض المرضى التنفس بشكل مستقل. ولكن يصاب المرضى المصابون بأمراض خطيرة بضيق في التنفس وعدم الراحة، بسبب إصابة الجهاز العصبي، مثل الدماغ أو الحبل الشوكي، أو ضعف شديد في العضلات. عدم القدرة على التوقف عن دعم جهاز التنفس الصناعي – في بعض الأحيان، وهي الحالة التي أدت إلى عدم التحسن على الرغم من العلاج .

دور التمريض عند فصل المريض من على جهاز التنفس الصناعى

1-تقييم المريض قبل فصلة من جهاز التنفس الصناعى:

◾    المريض واعى ويقظ وغير متهيج.

◾    عدم وجود نزيف – سخونة-الم شديد.

◾    خلل في انتظام ضربات القلب.

◾    خلل فى نتيجة تحليل الغازات بالدم.

◾    تغير في لون المريض.

2- شرح خطوات العمل للمريض لتقليل خوف وقلق المريض .

3-وضع المريض في وضع الجلوس.

4- تشفيط من انبوبة القصبة الهوائية والفم والحلق لان اى تجمع للافرازات داخل الحلق يعمل على زيادة مخاطرة العدوى بعد نزع انبوبة القصبة الهوائية.

5-تفريغ بالون القصبة الهوائية من الهواء تماما.

6-يشجع المريض على اخذ بعض الأنفاس.

7-ثم تنزع القصبة الهوائية.

8-يشجع المريض على الكحة وطرد البلغم والافرازات من الفم وعمل تمرينات تنفس

9- يوضع ماسك اكسجن رطب.

10-ملاحظة تغير فى نفس ولون المريض او في درجة واعية.

11-ملاحظة العلامات الحيوية باستمرار.

12-عمل غازات بالدم لمعرفة نسبة تشبع الدم بالاكسجين وثانى اكسيد الكربون.

ملحوظة هامة جدا

- المسكنات والتخدير

·       التسكين هو بمثابة السيطرة على الألم في شكل تقليل أو إزالة الألم ، يشمل سلسلة متصلة من الحالات التي تتراوح من التخدير الخفيف (مزيل القلق) إلى التخدير العام. يُعرَّف الحد الأدنى من التخدير بأنه مستوى منخفض من الوعي ، والذي يحتفظ بقدرة المريض على الحفاظ على مجرى الهواء بشكل مستقل ومستمر والاستجابة بشكل طبيعي للتحفيز اللمسي والأمر اللفظي كما هو موضح بالصورة( 7)  .

صورة (7)  توضح التخدير وأنواعه

◾    أنواع الأدوية يجب أن تكون جرعة المورفين مهدئة وتسكينًا للمرضى  في وحدة العناية المركزة ، ويمكن تصنيف الأدوية المتاحة إلى: المسكنات الأفيونية- المسكنات غير الأفيونية- المسكنات المساعدة- أدوية الاعتلال العصبي. تعتبر المسكنات الأفيونية الدعامة الأساسية لعلاج الآلام الحادة للمرضى المصابين بأمراض خطيرة.

·       المسكنات غير الأفيونية والمسكنات البسيطة مثل الباراسيتامول والأدوية غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (NSAIDs) كلاهما فعالان في علاج الآلام الخفيفة المسبب للألم ، يمكن إعطاء الباراسيتامول من خلال العديد من الطرق ، بما في ذلك عن طريق الفم ، وريدي أوالمستقيم .

·       مضادات الالتهاب غير الستيرويدية هي أدوية تُستخدم عادةً لتخفيف الآلام والالتهابات، وقد تزيد من خطورة الإصابة بالنوبات القلبية والسكتات الدماغية. وارتفاع المخاطر بهذا الشكل يؤثر على المصابين بأمراض القلب وغير المصابين بها أيضًا. غير أن الخطر يزداد لدى المصابين بأمراض القلب. ومن الأمثلة على الستيرويدات القشرية نجد البريدنيزون والديكساميثازون التريامسينولون والبيتاميثازون والبيكلوميثازون والفلونيسوليد و الفلوتيكازون. تُعدُّ هذه الأدوية شديدة القوَّة (رغم أنَّ قوَّتها تعتمد على الجرعة المستخدمة).

• التخدير حالة من الهدوء أو الاسترخاء أو النعاس تسببها بعض الأدوية. يمكن استخدام التخدير للمساعدة في تخفيف القلق أثناء الإجراءات الطبية أو الجراحية أو للمساعدة في التعامل مع الأحداث المجهدة للغاية. يمكن أن يتسبب التخدير المفرط في دعم جهاز التنفس الصناعي على المدى الطويل ويزيد من مدة الإقامة في وحدة العناية المركزة ، في حين أن التخدير الناقص يمكن أن يسبب فرط الهدم وتثبيط المناعة و زيادة تخثر الدم .

دور هيئة التمريض

1- مراقبة المرضى أثناء  التخدير جانباً مهماً لضمان راحة المريض وسلامته في وحدة العناية المركزة. غالباً ما يكون التخدير ضرورياً للمرضى الذين يخضعون لإجراءات مؤلمة أو يعانون من القلق، ويمكن أن يساعد في تقليل مستويات الانزعاج والقلق لدى المريض. ومع ذلك، فإن التخدير يحمل أيضاً مخاطر، بما في ذلك أصابة الجهاز التنفسي، انخفاض ضغط الدم، والسكتة القلبية. ولذلك،يجب على هيئة التمريض ملاحظة المخاطر والاثار الجانبية للتخدير وابلاغ الطبيب  . مراقبة المرضى أثناء التخدير ومعالجة المخاطروالأثار الجانبية للتخدير  كما هو موضح بالصور رقم  (8-9-10 ) .

صورة (8) توضح مراقبة المرضى أثناء التخدير

صورة (9) معالجة المخاطر المحتملة

 صورة (10)  توضح الأثار الجنبية للتخدير

• أحد الجوانب الأكثر أهمية لمراقبة المرضى أثناء التخدير هو مراقبة علاماتهم الحيوية. تشمل العلامات الحيوية ضغط الدم ومعدل ضربات القلب ومعدل التنفس ومستويات تشبع الأكسجين. يمكن أن تساعد مراقبة هذه العلامات الحيوية بانتظام في اكتشاف أي تغييرات في حالة المريض والسماح بالتدخل في الوقت المناسب إذا لزم الأمر. يوصى بالمراقبة المستمرة للعلامات الحيوية للمرضى الذين يتلقون التخدير، ويجب أن يعتمد تكرار المراقبة على حالة المريض ومستوى التخدير وتقيم أحتياجات المريض للتخدير كما ه موضح بالصور رقم (11-12)  .

صورة (11)  توضح التخدير فى وحدة العناية المركزة 

صورة (12) توضح  تقيم أحتياجات مريض التخدير

3-رصد عمق التخديرأو مراقبة مقياس التخدير والإثارة(SAS)  و مقياس ريتشموند للتخدير (RASS) أو. تساعد هذه المقاييس على تقييم مستوى وعي المريض والتأكد من عدم الإفراط في التخدير. الإفراط في التخدير يمكن أن يؤدي إلى أصابة الجهاز التنفسي ، الأمر الذي يمكن أن يهدد الحياة. لذلك، من الضروري مراقبة عمق التخدير بانتظام وضبط مستوى التخدير حسب الحاجة كما هو موضح بالصور رقم  (13-14).

صورة (13) توضح  مقياس التخدير والأثارة (SAS)

صورة (14) توضح  مقيلس  ريتشموند للإثارة والتخدير (RASS)

·       4-رصد كابنوغرافيا Capnography هي طريقة غير جراحية لمراقبة الحالة التنفسية للمريض أثناء التخدير. فهو يقيس تركيز ثاني أكسيد الكربون في نفس المريض ويمكنه اكتشاف التغيرات في معدل التنفس وعمقه. يوصى باستخدام Capnography للمرضى الذين يتلقون التخدير العميق أو التخدير العام. يمكن أن يساعد في اكتشاف أصابة  الجهاز التنفسي مبكراً ويسمح بالتدخل في الوقت المناسب لمنع توقف التنفس كما هو موضح بالصورة رقم (15).

صورة رقم (15) توضح رصد كابنوغرافيا

5- مراقبة تخطيط القلب تعتبر مراقبة تخطيط كهربية القلب (ECG) أمراً ضرورياً للمرضى الذين يتلقون التخدير، خاصة أولئك الذين يعانون من أمراض قلبية و معدل ضربات القلب  ، والتي يمكن اكتشافها باستخدامه كما هو موضح بالصورة رقم(16-17) .

صورة (16) توضح كهربائية القلب

صورة (17) توضح تخطيط القلب / أظطراب الأوعية الدموية

1-    بروتوكولات التخدير لابد من وجود بروتوكول التخدير للمرضى فى وحدات االعناية المركزة، يمكن أن يساعد اتباع بروتوكول التخدير في ضمان سلامة المرضى و يجب أن يتضمن بروتوكول التخدير مبادئ توجيهية لإدارة المهدئات، ومراقبة العلامات الحيوية، ومراقبة عمق التخديربالأضافة الى الأستراتيجيات والأعتبارات وأيضا يتضمن أفضل الممارسات . كما موضح بالصوررقم (18—19) .

- الهذيان (تقيم وعلاجه)

الهذيان قد يكون تغير فى الحالة المزاجية –عدم التركيز –تغير فى السلوك –تفكير غير منظم  بالاضافة اى أضطراب خطير فى القدرات العقلية  وينتج عنه تشوش التفكير ونقص الوعي بالبيئة المحيطية. ويتسم هذا الاضطراب بسرعة الإصابة به، إذ تحدث خلال ساعات أو بضعة أيام;كما هو موضح بالصورة (20).

صورة (20)  توضح تعريف الهذيان

كما هو موضح بصورة رقم )21  (

صورة (21) توضح أسباب الهذيان

عوامل الخطورة للهذيان

·       السن .

·       اصابة سابقة بالهذيان .

·       مشاكل طبية .

·       عمليات جراحية  .

·       العزلة .

·       البيئة .

بالأضافة الى عوامل أخرى موضحة بالصورة رقم(22)

صورة (22) توضح عوامل مؤثرة للهذيان

أنواع الهذيان

◾    هذيان شديد النشاط. قد يكون هذا هو أسهل نوع يمكن التعرف عليه. قد يكون المرضى الذين يعانون من هذا النوع مضطربين ويتحركون بسرعة. قد يكونون أيضًا قلقين ، أو يعانون من تقلبات مزاجية سريعة أو يرون أشياء غير موجودة.

◾    الهذيان مفرط النشاط. قد يكون المرضى الذين يعانون من هذا النوع غير نشطين أو لديهم نشاط منخفض. يميلون إلى أن يكونوا بطيئين أو نعسان. قد يبدو أنهم في حالة ذهول لا يتفاعلون مع العائلة أو الآخرين.

◾    هذيان مختلط. تشمل الأعراض كلا النوعين من الهذيان. قد يتحول المريض سريعًا ذهابًا وإيابًا من كونه مضطربًا وبطيئًا. 

أعراض الهذيان

·       قلة الوعي بالبيئة المحيطة .

·       ضعف مهارات التفكير .

·       التغيرات السلوكية والعاطفية.

بالأضافة الى الأعراض الأخرى موضحة بالصورة رقم (23)

صورة (23)  توضح أعراض الهذيان

مضاعفات الهذيان

·       زيادة معدل الوفيات .

·       زيادة الاقامة بالمستشفى .

·       عدم القدرة على التاهيل .

·       عدم القدرة على النشاط .

الوقاية من الهذيان

•        النوم الجيد

•        المشاركة الفعالة

•        التغذية الجيدة

•        الحركة المبكرة

علاج الهذيان

◾    اذا أصيب شخص ما بالارتباك بشكل غير متوقع ، فيجب التماس العناية الطبية العاجلة. في كثير من الأحيان ، يكون المريض في حيرة من أمره لإبلاغ الأطباء بحالته ، وغالبًا ما يتم أخذ التاريخ من أحد أفراد الأسرة أو شخص يعرف المريض جيدًا.

◾    يهدف العلاج إلى تصحيح السبب الأساسي. على سبيل المثال ، يمكن علاج العدوى بالمضادات الحيوية.

◾    يمكن أن تؤدي المهدئات إلى تفاقم الهذيان ويجب إعطاؤها فقط في الحالات التالية:

المرضى قلقون للغاية.

◾    انسحاب المريض فجأة من الكحول أو المخدر .

◾    المريض بتعريض نفسه أو الآخرين للخطر .

◾    لذك يجب على هيئة التمريض تهدئة المريض بما يكفي لتلقي العلاج.

دورهيئة التمريض  

◾    تقييم هيئة التمريض للهذيان،اما عن طريقة 1- تقييم الارتباك في وحدة العناية المركزة (CAM-ICU) , 2- القائمة المرجعية لفحص هذيان العناية المركزة (ICDSC) هي أدوات مصممة خصيصًا لتقييم الهذيان في سياق مرضى وحدة العناية المركزة،يحدد الهذيان باستخدام المعايير التالية: البداية الحادة والتقلب، وعدم الانتباه، والتفكير غير المنظم، وتغير مستوى الوعي، والارتباك، وضعف الذاكرة، واضطرابات الإدراك الحسي، والإثارة الحركية النفسية أو التخلف، وتغيير دورة النوم والاستيقاظ.

 ◾    تتضمن خطة الوقاية التمريضية وإدارة الهذيان أستخدام الاستراتيجيات التالية لتقليل خطر الأصابة  والأثارة مثل إشرك المرضى فى محادثة هادفة وفى بعض أنشطة الحياة اليومية  ، التواصل بوضوح ، تشجيع على الحركة والرعاية الذاتية ،ومراقبة الألم والاستجابة له، تعزيز النوم،والحفاظ على إضاءة مناسبة للغرفة ، تحسين التغذية ، مساعدة المريض على التبول المنتظم ، وتقليل جرعات الأدوية المسببة  للهذيان تدريجيا مثل مضادات الهيستامين (Antihistamines)، والمواد الأفيونية. تعاطي المخدرات وشرب الكحول بجرعات زائدة، أو أعراضها الانسحابية التي تكون سبب الهذيان المفاجئ  لأنه لا يجب التوقف عن تناولها بشكل مفاجىء  .

 ◾    يجب على هيئة التمريض فى  وحدة العناية المركزة تقليل ارتباك المرضى من خلال توفير التوجيه والطمأنينة – أخبارهم بالمكان والوقت، وتوفير ساعة حائط بأرقام واضحة ولافتات أسترشادية على الجناح وإضاءة مناسبة مع الغرفة. تعزيز التحفيز المعرفي، على سبيل المثال، التحدث عن الأخبار أو الذكريات، وتجنب تغيير الغرفة، وتقليل المحفزات البيئية ، وتثبيط القيلولة أثناء النهار للمساعدة في النوم أثناء الليل وتشجيع الأسرة على المشاركة في رعاية المرضى أو الزيارة.

 ◾     يجب على هيئة التمريض معرفة  الإستراتيجية الرئيسية لإدارة الهذيان في تحديد الأسباب الكامنة وراءه وعكسها، وهذا مهم بشكل خاص عندما يكون السبب خطيرًا أو مهددًا للحياة. ومع ذلك، على الرغم من العلاج المناسب، قد يستغرق الأمر وقتًا طويلاً قبل أن يختفي الهذيان، خاصة بالنسبة للمرضى الذين لديهم عوامل خطر كامنة متعددة للإصابة بالهذيان.

 ◾    يجب على هيئة التمريض  فهم تأثير الهذيان على نتائج المرضى، ففي كثير من الأحيان يكون المرضى الذين يعانون من الهذيان أكثر عرضة لخطر النتائج السيئة بالمقارنة مع المرضى الذين لا يصابون بالهذيان أثناء دخولهم المستشفى. مثال لذلك زيادة  فى معدل الوفيات، والبقاء في المستشفى لفترة أطول، والعجز الإدراكي.

 ◾    ويشمل دور هيئة التمريض فى تنفيذ التدخلات الغير دوائية لمنع الهذيان لدى المرضى  وأهمية ذلك من بعد خروجهم من  وحدة العناية المركزة المركزة وتتضمن إعادة التوجيه، تقليل المحفزات البيئية، الحركة المبكرة بالإضافة إلى الوخز بالإبر الكهربائية، تحفيز العصب الكهربائي عبر الجلد (TENS) ،والعلاجات الفيزيائية بما في ذلك العلاج الطبيعي .

 ◾     وكذلك أدراك هيئة التمريض بضرورة التدخلات المعرفية كعلاج تحفيزي معرفي يتضمن مجموعة واسعة من الأنشطة التي تهدف إلى تحفيز التفكير والذاكرة بشكل عام. قد تشمل الأنشطة مناقشة الأحداث الماضية والحالية والموضوعات ذات الاهتمام وألعاب الكلمات والألغاز والموسيقى والأنشطة العملية.

 ◾    يجب على  هيئة التمريض توجيهه المريض  لفظيًا إلى الزمان والمكان عدة مرات على مدار اليوم. وينبغي تقديم التدخلات النفسية، والتفسيرات البديلة للأحداث، وينبغي تقديم الطمأنينة بشكل متكرر.

- الحركة المبكرة والتمارين الرياضية

الحركة المبكرة جزءًا لا يتجزأ من حزمة الرعاية الحرجة   (ABCDEF) وهو التدخل الوحيد الذي يؤدى  إلى انخفاض حدوث الهذيان . وذلك يقلل فترة بقاؤه على  جهاز التنفس الصناعى  وو وحدة العناية المركزة .

فوائد الحركة المبكرة

• استعادة القوة البدنية والحفاظ عليها .
• تساعدعلى التعافي بسرعة أكبر والعودة إلى الأنشطة العادية
• وتقلل من مدة البقاء فى العناية المركزة والمستشفى
• تشجيع السلامة الاجتماعية والعاطفية .
• تحسين النوم .
• التمتع بالراحة والسيطرة على الألم باستخدام أدوية أقل.
• تقليل خطر السقوط .
• زيادة اليقظة وتحسين الانتباه .
• تحسين جودة الحياه .

أنواع الحركة المبكرة

• تمارين الحركة في السرير ((ROM.
• الجلوس على جانب السرير مع المساعدة .
• الوقوف .
• التنقل إلى كرسي متحرك أو مقعد .
• المشي.

عوائق الحركة المبكرة

• السمنة  .
• مشاكل التنفس  .
• سوء التغذية .
• الضعف العام .
• الهذيان .
• التهيج الشديد .
• الألم .
• رفض المريض .

التمارين الرياضية

يجب إجراء التمارين البدنية للمرضى  في فى وحدة العناية المركزة وذلك لتقليل مضاعفات على جميع أجهزة الجسم تشمل عدوى الجهاز التنفسي (VAP) ، قرح الفراش  ،جلطات الساقين والأوردة العميقة  ، جلطات رئوية وقلبية  ،زيادة الأفراازات الصدرية ، ارتفاع ضغط الدم ، مضاعفات الجهاز العضلي الهيكلي يشمل تقصير العضلات ، والضعف ، وتقلصات المفاصل ، ونزع المعادن من العظام ،. يتأثر الجهاز العصبي باعتلالات الأعصاب المتعددة بسبب انخفاض دوران الأوعية الدقيقة في العصب. مضاعفات الغدد الصماء ارتفاع السكر في الدم مع مقاومة الأنسولين ، كما هو موضح بالصورة رقم  (24).

 صورة (24) توضح فوائد التمارين الرياضية

أنواع التمارين الرياضية

◾    تم تجميع التمارين البدنية بشكل عام إلى ثلاثة أنواع، اعتمادًا على التأثير العام لها على جسم الإنسان. التمارين الهوائية هي أي نشاط بدني يستخدم مجموعات عضلية كبيرة ويؤدي إلى استخدام الجسم للأكسجين أكثر مما يستخدمه أثناء الراحة. الهدف من التمارين الهوائية هو زيادة قدرة تحمل القلب والأوعية الدموية والتي تشمل الجري وركوب الدراجات والسباحة والمشي السريع ونط الحبل والتجديف والمشي لمسافات طويلة والرقص ولعب التنس والتدريب المستمر والجري لمسافات طويلة.

◾     يمكن للتمارين اللاهوائية، التي تتضمن تدريبات القوة والمقاومة، تقوية وزيادة كتلة العضلات، بالإضافة إلى تحسين كثافة العظام وتوازنها وتشمل التمارين اللاهوائية أيضًا تدريبات الأثقال، والتدريب الوظيفي، والتدريب اللامركزي، والتدريب المتقطع، والركض السريع، و التدريب الفتري الذي يزيد من قوة العضلات على المدى القصير.

◾    تمارين القوة هي تمارين الضغط، والسحب  .

◾    تمارين المرونة تعمل على تمدد العضلات وإطالتها. تساعد الأنشطة مثل التمدد على تحسين مرونة المفاصل والحفاظ على مرونة العضلات لتحسين نطاق الحركة مما قد يقلل من فرصة الإصابة .

دور هيئة التمريض

◾    تجربة مرضى وحدة العناية المركزة مع الحركة المبكرة وإعادة التأهيل متغيرة وغير مريحة وصعبة، بينما في أوقات أخرى تكون محفزة ومجزية للمرضى، مع تحسين الحالة المعرفية. في المراحل المبكرة من المرض الخطير، قد يفضل المرضى التركيز على الأهداف قصيرة المدى (على سبيل المثال، الجلوس على كرسي) التي حددها الفريق متعدد التخصصات. مع تقدم المرض، يتم  تحديد الأهداف والتخطيط لإعادة التأهيل على المدى الطويل (على سبيل المثال، المشي لمسافات أطول والجلوس في الخارج).

 ◾      لذا يجب على الممرضة /الممرض تقييم الحركة باستخدام الملاحظة المباشرة لحركات المريض وحركته. وكذلك أستخدام بعض الاختبارات الموحدة مثل اختبار النهوض والذهاب المحدد بوقت والذي تقوم الممرضات من خلاله بتقييم قدرة المريض على النهوض من الكرسي والمشي ثم العودة إلى الكرسي والجلوس، وأيضا تقييم الحالة العقلية للمرضى وعوائق الحركة والقوة الوظيفية والتنقل في السرير، والقدرة على التحمل، والحالة المعرفية، بالإضافة إلى تقييم قدرة المريض على أداء أنشطة الحياة، والقدرة الحسية، وكذلك تقيمونقاط القوة، والحاجة إلى تقدم المساعدة. الهدف من المعلومات (لتحديد التمارين الرياضية الممكنة، والاحتياجات من أدوات مساعدة المشي، وتدابير السلامة الشخصية وتشيجعه على أداء أنشطة الحياة اليومية (ADLs).

- مشاركة وتمكين الأسرة

◾    هى تعد المشاركة العائلية كأحد مكونات حزمة الرعاية الحرجة في وحدة العناية المركزة.

◾    هي شراكة نشطة بين الفريق الطبى والمرضى والأسرة الذين يعملون في كل مستوى من مستويات نظام الرعاية الصحية لتحسين الصحة والجودة والسلامة وتقديم الرعاية الصحية تعزيز  قيم المريض وأهدافه ، وحماية احترام الفرد وأحترام كرامته .

◾    لتحسين الصحة وجودة الرعاية الصحية وسلامتها ,وتقديمها وتعزيز  قيم المريض وأهدافه .

◾    مكونة من مفاهيم أساسية: التعاون ، والاحترام والكرامة ، والتنشيط والمشاركة ، وتبادل المعلومات ، واتخاذ القرار ويتم تعريف الأسرة على نطاق واسع لتشمل جميع الأفراد الذين يريد المريض أن يشاركوا في رعايته .

◾    تشجيع المرضى وأفراد الأسرة على المشاركة، تعزيز التواصل بشكل أفضل بين المرضى وأفراد الأسرة والمتخصصين في الرعاية الصحية، تنفيذ الاستمرارية الآمنة للرعاية من خلال إبقاء المريض وعائلته على الأطلاع على التقارير من خلال تغيير المناوبة افراد هيئة التمريض و إشراك المرضى وأسرهم في تخطيط الخروج طوال فترة الإقامة في المستشفى.

◾    يجب على هيئة  تشجيع المريض على أداء أكبر عدد ممكن من أنشطة الرعاية الذاتية وبالتالي الحفاظ على أعلى مستوى من الحركة، وتحسين مسافة المشي وتشجيعه على القيام بنطاق الحركة في السرير. توفير أنشطة مثل الاستحمام والنقل، والتشجيع على إعادة التأهيل، ومنع المضاعفات، والوقاية من العدوى والتوثيق .

◾    يجب على الممرضة  / الممرض تشجيع المريض على القيام بكل ما في وسعه، وعلاج الألم، وتوفير جدول زمني للأنشطة حول فترات الراحة وتوفير المعدات التكيفية. كما تعمل ممرضات الرعاية الحرجة على تعزيز التغذية السليمة ، ودمج الأسرة ومقدمي الرعاية، والتشاور مع الفريق متعدد التخصصات، توفير التعزيز الإيجابي.

العوامل التى تؤثر على مشاركة المريض

◾    الخصائص الديموغرافية.

◾    الحالة الصحية (مثل شدة المرض).

◾    متخصصي الرعاية الصحية (مثل المعرفة والمواقف).

◾    المهام (على سبيل المثال ما إذا كان سلوك سلامة المريض المطلوب يتحدى القدرات السريرية للأطباء). أحد العوامل الرئيسية التي قد تعيق مشاركة المرضى هو تصورهم للدور والوضع باعتبارهم تابعين للأطباء، على سبيل المثال، قد يخشى المرضى من وصفهم بأنهم "صعبون" لتحسين التواصل.

تثقيف كل من المرضى ومقدمي الرعاية الصحية للنظر إلى الرعاية الصحية كشراكة بين المريض ومقدم الخدمة.

- المراجع

1.       Evidence-Based Care Bundles 2013. http://www.ihi.org/explore/bundles/Pages/default.aspx. Accessed 26 Feb 2013.