دليل مشكلات الجهاز التنفسي

- اعداد

-        أ.د/ محمد لطيف   الرئيس التنفيذي للمجلس الصحي المصري     - د/ كوثر محمود نقيب عام التمريض المصري – عضو مجلس الشيوخ

م	الاسم	الوظيفة
1	أ.د/ امل احمد خليل مرسي	نائب رئيس الجامعة لشئون التعليم والطلاب – جامعة بورسعيد
2	أ.د / عفاف عبد العزيز عبد العزيز بصل	عميد كلية التمريض –استاذ تمريض باطنه وجراحي جامعة طنطا
3	أ.د/ زينب حسين على محمد سعد	وكيل الكلية لشئون البيئة وخدمة المجتمع – كلية التمريض – جامعه حلوان
4	أ.د/ امل سعيد طه رفاعي	أستاذ ورئيس قسم التمريض الباطني الجراحي – جامعة بنها
5	أد حنان احمد السباعي على	استاذ التمريض التمريض الباطني الجراحي- كلية التمريض – جامعة القاهرة
6	د /نيفين عبدربه النبي محمد عبد النبي	رئيس الإدارة المركزية ندباَ –وزاره الصحة
7	د /مايسة حسني احمد تمام	مدير عام للإدارة ندباَ – وزاره الصحة
8	د /نانسي علاء الدين عبد الباسط على	المشرف على التعليم الفني- الهيئة العامة للرعاية الصحية
9	د /شيرين محمد محمد سعدالدين	المشرف على تطوير الخدمات التمريضية –الهيئة العامة للرعاية الصحية
10	د./ مى محمود العسال	مدير عام الإدارة العامة لشئون المعاهد الفنية الصحية
11	أ.م.د/ هبة محمود محمد	أستاذ مساعد تمريض صحة الام وحديثي الولادة –كلية التمريض - جامعة عين شمس
المشاركين
12	د/ نجاة صلاح شلبي سلامة	أستاذ تمريض النساء والتوليد
13	أ/شيماء عبد الباسط إبراهيم سليم	عضو إدارة التمريض بالهيئة العامة للرعاية الصحية فرع بورسعيد
14	أ/هدي السيد محمد	عضو إدارة التمريض بالهيئة العامة للرعاية الصحية فرع بورسعيد
15	أ/ولاء أحمد على	عضو إدارة التمريض بالهيئة العامة للرعاية الصحية فرع بورسعيد
16	أ/أمنية عبد القادر محمد	عضو إدارة التمريض بالهيئة العامة للرعاية الصحية فرع بورسعيد
17	أ/ياسر عبد الكريم عمر عبد الجواد	عضو إدارة التمريض بالهيئة العامة للرعاية الصحية فرع جنوب سيناء

- توقف التنفس في الاطفال حديثي الولاده

يُعرف توقف التنفس فى الأطفال حديثى الولادة على أنه توقف التنفس لمدة تزيد عن 20 ثانية مصحوباً بنقص معدل ضربات القلب عن 100 نبضة/ الدقيقة، الزرقة، و انخفاض نسبة تشبع الدم بالأكسجين. و تزداد نوبات توقف التنفس فى الأطفال حديثى الولادة ناقصى النمو.

أنواع توقف التنفس :

1.      توقف التنفس نتيجة انسداد المجرى الهوائى: وتحدث نتيجة انسداد المجرى الهوائى نتيجة للوضع الخاطئ الطفل، ضعف عضلات البلعوم، أو إلتهاب الأنسجة.

2.      توقف التنفس مركزية: وتحدث نتيجة عدم نضج الجهاز العصبى للطفل ناقص النمو.

3.      توقف التنفس المختلط: ويشمل النوعين السابقين.

أسباب توقف التنفس :

1.    العيوب الخلقية بالقلب

2.    العدوى و التسمم الدموى.

3.    الأختناق الوليدى و نزيف المخ

4.    نقص الأكسجين بالدم

5.    نقص الجلوكوز بالدم

6.    الأنيميا

7.    إرتجاع المرئ

8.    زيادة أو انخفاض حرارة الطفل

9.    الأدوية المهدئة التى يتعرض لها الطفل حديثى الولادة من الأم عبر المشيمة أثناء الولادة.

الرعاية التمريضية :

• المتابعة المستمرة للعلامات الحيوية، ونسبة تشبع الدم  بالأكسجين من خلال توصيل الطفل  بالمونيتور.
• المحافظة على استقرار درجة حرارة الطفل.
• الحفاظ على بقاء المجرى الهوائى للطفل مفتوح عن طريق وضع "التنشق" وذلك عن طريق وضع الطفل  مستلقياً على ظهره، ثم توضع فوطة صغيرة تحت كتفيه.
• ملاحظة وتدوين نوبة توقف التنفس من حيث المدة، الأعراض المصاحبة، مدى إستجابة الطفل للتنبية، إما باللمس و إعطاء الأكسجين، أو بتغيير وضع الطفل، أو تشفيط المجرى الهوائى، أو باستخدام الأمبوباج.
• إعطاء بعض الأدوية التى تقلل نسبة حدوث توقف التنفس مثل مركبات الكافيين و الثيوفللين حسب تعليمات الطبيب المعالج.

- صعوبة التنفس في الأطفال حديثي الولاده

يطلق مصطلح صعوبة التنفس على المشاكل التنفسية للأطفال حديثى الولادة، و تعتبر صعوبة التنفس من أكثر الأسباب التي تستدعي دخول المولود إلى وحدة رعاية حديثي الولادة، كما يعتبر من أهم الأسباب المؤدية للوفاة في هذه المرحلة، وأسباب هذا المرض متعددة ، قد تتعلق بأمراض الجهاز التنفسى، أو بعض الأمراض خارج الجهاز التنفسى.

أسباب صعوبة التنفس في حديثي الولادة:

أ)- أسباب تتعلق بالجهاز التنفسي:

• مرض الغشاء الهيالينى (الشفاف) في الأطفال ناقصى التمو(Hyaline Membrane Disease - HMD)
• النهجان المؤقت لحديثي الولادة (Transient Tachypnea of the Newborn - TTN)
• ﺇستنشاق العقي (Meconium Aspiration Syndrome)
• اﻹلتهاب الرئوي (Neonatal Pneumonia)
• التجمع الهوائي في الغشاء البلوري (اﻹسترواح الصدري) (Pneumothorax)
• النزيف الرئوي (Pulmonary hemorrhage)

ب)- أسباب تتعلق خارج الجهاز التنفسي:

• بعض العيوب الخلقية للقلب
• زيادة ضغط الدم المستمر في الشريان الرئوي ((Persistent Pulmonary Hypertension of The Newborn
• الإختناق الوليدي و النزيف المخي
• فتق الحجاب الحاجز
• نقص مستوى الجلوكوز في الدم
• زيادة حموضة الدم
• ﺇنخفاض أو إرتفاع درجة حرارة الطفل
• التسمم الدموي
• أمراض الدم مثل الأنيميا

تقييم الممرضة للحالة :

أولاً: التاريخ المرضي :

يجب الحصول على المعلومات الآتية :

• فترة الحمل (العمر الرحمى)
• نوع الولادة (طبيعية – قيصرية)
• إصابة أطفال سابقين للطفل بصعوبة التنفس
• إصابة الأم بالسكري، إرتفاع ضغط الدم، أو العدوى الجرثومية
• تلون السائل الأمنيوسي بالعقي.

ثانيًا: فحص الطفل :

ملاحظة العلامات الدالة على صعوبة التنفس وهى :

• زيادة معدل التنفس إلى ٦۰ نفس/دقيقة أو أكثر
• ﺇنجذاب القفص الصدري للداخل عند الشهيق
• وجود صوت (نتة) عند الزفير، ويمكن سماعه بالأذن مباشرةً أو بالسماعة
• تغير لون الطفل (أزرق، أو باهت، أو مبرقش)

مقياس داونز ((Downs’ score لتقييم درجة صعوبة التنفس :

• تفسير نتيجة مقياس داونز:

–      إذا كان المجموع < ٤، فإن ذلك يعني عدم وجود صعوبة بالتنفس.

–      إذا كان المجموع من ٤ – ۷، فإن ذلك يعني وجود صعوبة بالتنفس.

–      أما إذا كان المجموع > ۷،  فإن ذلك يعني فشل عملية التنفس، مما يستلزم عمل تحليل غازات شريانية بالدم، ووضع الطفل على الأجهزة التنفس الصناعى، حسب تعليمات الطبيب.

التحاليل المطلوبة :

• أشعة عادية على الصدر
• تحليل غازات الدم  الشريانية
• صورة دم كاملة
• مزرعة دم

العلاج :

• العلاج بالأكسجين.
• إستخدام جهاز التنفس بإستخدام الضغط الموجب المستمر على مجرى الهواء (CPAP) عن طريق الأنف.
• التنفس الصناعي.
• إعطاء دواء السرفاكتنت حسب تعليمات الطبيب المعالج.
• استخدام مضادات حيوية بالوريد (إذا كان هناك احتمال حدوث التسمم الدموى).
• إعطاء محاليل وريدية أوتغذية وريدية كاملة.

الرعاية التمريضية المطلوبة :

• المتابعة المستمرة للعلامات الحيوية، ونسبة تشبع الدم  بالأكسجين من خلال توصيل الطفل  بالمونيتور.
• المحافظة على استقرار درجة حرارة الطفل.
• الحفاظ على بقاء المجرى الهوائى للطفل مفتوح وذلك عن طريق وضع الطفل  مستلقياً على ظهره، ثم توضع فوطة صغيرة تحت كتفيه " وضع التنشق".
• تقييم صوت دخول الهواء للرئتين بالسماعة، مع ملاحظة حركة الصدر وتحديد أماكن تراكم الإفرازات.
• ﺇعطاء الأكسجين حسب تعليمات الطبيب، للمحافظة على نسبة الأكسجين في الدم في حدود ٨٩ – ٩٣٪
• تشفيط المجرى الهوائي كلما إستدعت الحالة مع ملاحظة و تدوين الإفرازات التي تم تشفيطها من حيث (اللون، الكمية، ودرجة اللزوجة).
• متابعة مستوى الجلوكوز في الدم.
• تجهيز الأدوات اللازمة لإعطاء المحاليل الوريدية، حسب تعليمات الطبيب.
• تجهيز أدوات الطوارئ بجانب الطفل (مصدر أكسجين، أمبوباج، منظار حنجري، أنابيب حنجرية، وجهاز تشفيط).

- الاختناق الوليدي

یحدث الاختناق الولیدي نتیجة عدم وصول الأكسجین  بصورة كافية إلى خلايا المخ و أنسجة الجسم، وذلك بسبب عدم قدرة المشیمة أو الرئة على القیام بعملیة تبادل الغازات في مرحلة ما حول الولادة، فیولد الطفل ولدیه:

·       زیادة في حمضیة الدم ( ph < 7.45).

·       مقیاس أبجار(Apgar score) أقل من 3 فى الدقيقة الخامسة بعد الولادة.

·       تشنجات

·       اضطرابات بوظائف أجھزة الجسم المختلفة

ویعتبر الاختناق الولیدي من أھم أسباب التأذي الدماغي عند حدیثي الولادة. وبحسب درجة الاختناق قد تحدث وفاة، شلل دماغي، أو إعاقة ذھنیة، أوقد ینجو الطفل في بعض الأحیان. ومن ھنا تأتي أھمیة إنعاش القلب  فور الولادة، وذلك لتلافي مخاطر الاختناق التي قد یتعرض لھا.

الأسباب :

أولاً: أسباب خاصة بالأم أثناء الحمل أو الولادة

1.    عوامل تؤدي إلى نقص كمیة الدم الواردة للجنین عن طريق المشيمة

▘       الانفصال المبكر أو الأوضاع الغیر طبیعیة للمشیمة.

▘       التفاف الحبل السري وتعقده حول عنق الجنین .

▘       سقوط الحبل السرى.

▘       انفجار الرحم .

▘       الولادة المتعسرة .

2.    عوامل نقص تركیز الأكسجین في دم الأم

▘       إصابة الأم بقصور في وظائف القلب، وظائف الرئة، أو بعض أمراض الجھاز العصبي .

▘       إصابة الأم بمرض الغدة الدرقية.

▘       إصابة الأم بمرض السكري .

▘       إصابة الأم بتسمم الحمل.

▘       إصابة الأم بالعدوى أثناء الحمل .

▘       تدخین الأم سلبیاً أو إیجابیاً أثناء الحمل.

▘       تناول الأم لبعض المھدئات أو الأدویة أثناء فترة الحمل بدون استشارة الطبیب.

ثانیًا: أسباب خاصة بالولید

o      الطفل ناقص النمو.

o      استنشاق العقي .

o      صعوبة التنفس الشديدة.

o      العيوب الخلقية للقلب المصحوبة بالزرقة.

o      الأنيميا الناتجة عن النزيف الشديد أو تكسير كرات الدم الحمراء.

o      الصدمة الولیدیة.

o      الإصابة بالعدوى والتسمم الدموي .

 يأتى الأختناق الوليدى نتيجة طول المرحلتين الأولى والثانية من الولادة أكبر من 20 ساعة للحمل الأول وأكثر من 14 ساعة للنساء اللاتي لديهن ولادة سابقة.

الأعراض :

ھناك عدة مؤشرات عند الولادة تدل على احتمالیة إصابة الولید بالاختناق مثل:

·       تلون السائل الأمنیوسي بالعقي

·       انخفاض مقیاس أبجار

·       زرقة أو شحوب بلون الجسم

·       اضطراب في التنفس وبطء في خفقان القلب

·       تشنج أو ارتخاء عضلات الجسم

درجات الاختناق الولیدي :

الدرجة الأولي – ویمیزھا :

·       وجود فترات من زیادة الیقظة والھیاج، مع ظھور رعشة أو حركات غیر طبیعیة على الولید أو حدوثها تلقائيا.

·       زیادة رد الفعل الانعكاسي مورو (Moro reflex)

·       ضعف المص .

·       زیادة معدل ضربات القلب .

·       اتساع حدقتي العین.

·       لا توجود تشنجات في ھذه الدرجة .

·       غالبًا تختفي ھذه الأعراض خلال ٢٤ ساعة.

الدرجة الثانیة – ویمیزھا :

·       خمول

·       ضعف رد الفعل الانعكاسي مورو

·       ضعف أو فقد القدرة على المص

·       انخفاض معدل ضربات القلب، وانخفاض ضغط الدم

·       ضیق حدقتي العین

·       ظھور التشنجات في ٥٠ -70 ٪ من الأطفال خلال ٢٤ ساعة بعد الولادة

الدرجة الثالثة – ویمیزھا :

·       غیبوبة

·       ارتخاء العضلات

·       اختفاء رد الفعل الانعكاسي مورو

·       فقد القدرة على المص

·       حدوث نوبات توقف التنفس

·       انخفاض معدل ضربات القلب، واستمرار انخفاض ضغط الدم

·       التشنجات تكون غیر شائعة في ھذه الدرجة، ولكن إن وجدت، فلا تستجیب بسھولة للعلاج

·       تصل نسبة الوفاة في ھذه المرحلة إلى حوالي ٥٠ ٪، والنسبة الباقیة تعاني من مضاعفات خطیرة

الفحوصات والتحالیل المعملیة :

·       متابعة نسبة الجلوكوز بالدم

·       تقییم مستوى الكالسیوم، والصودیوم، والماغنسیوم بالدم

·       عمل تحلیل غازات الدم

·       عمل صورة دم كاملة

·       عمل موجات صوتیة على المخ، أشعة مقطعیة على المخ

العلاج :

1.    إن منع حدوث الاختناق الولیدي ھو أفضل طرق العلاج، ویكون ذلك من خلال:

·       توفیر الرعایة اللازمة للأمھات طوال فترة الحمل للإكتشاف المبكر للحالات التي لدیھا عوامل خطورة والتعامل معھا في مرحلة ما حول الولادة بصورة تضمن سلامة الأم و طفلها.

·       تطبيق خطوات الإفاقة للأطفال حدیثي الولادة بكفاءة.

2.    العلاج الداعم للمخ و أجهزة الجسم.

3.    علاج التشنجات

4.    العلاج باستخدام تبريد الجسم الكلى، و ذلك لوقاية المخ و الحد من مضاعفات الأعتلال المخى المتوسط و الشديد الناتج عن نقص وصول الأكسجين إلى خلايا المخ بسبب الأختناق، و ذلك عن طريق خفض درجة حرارة الجسم.

الرعایة التمریضیة :

·       التأكد من أن المجري الھوائي مفتوح دائماً  عن طريق وضع الولید في وضع التنشق، والتشفیط الصدري.

·       الحفاظ على درجة حرارة الولید حول المعدل الطبیعي.

·       إعطاء الأكسجین بالطریقة المناسبة حسب تعلیمات الطبیب.

·       متابعة مستوى الجلوكوز في الدم.

·       تجھیز وإعطاء المحالیل الوریدیة، حسب تعلیمات الطبیب.

·       عمل خریطة سوائل لحساب الداخل والخارج، والتأكد من تجمیع وحساب كمیة البول.

·       متابعة حدوث التشنجات وإبلاغ الطبیب فورًا، في حالة حدوثھا.

·       متابعة التقييم العصبى لحالة الطفل من حيث: درجة الوعى، النشاط، وضع الطفل، قوة إنقباض العضلات، المص،  رد الفعل الانعكاسي مورو، النبض، التنفس، حدقة العين.

- استنشاق العقي

"استنشاق العقي" هو الحالة التي يحدث فيها استنشاق حديثي الولادة للعقي (البراز الأسود) أثناء الولادة أو بعده. يمكن أن تؤدي هذه الحالة إلى مشاكل في التنفس، وقد تتطلب رعاية طبية عاجلة.

الإجراءات التمريضية تشمل:

1.    المراقبة الدقيقة: متابعة العلامات الحيوية للطفل مثل معدل التنفس، معدل ضربات القلب، ومستوى الأكسجين.

2.    التقييم السريري: فحص الطفل لتحديد أي علامات على الضيق التنفسي أو الالتهاب.

3.    التنظيف الفوري: إذا كان هناك عقي في مجرى الهواء، يجب إجراء تنظيف فوري للمساعدة في إزالة العقي.

4.    تقديم الأكسجين: إذا كان الطفل يعاني من صعوبة في التنفس، يمكن إعطاؤه الأكسجين الإضافي حسب الحاجة.

5.    الدعم الطبي: التعاون مع الأطباء لتحديد أي تدخلات ضرورية مثل العلاج بالأكسجين أو الأدوية.