التسجيل التمريضي

- اعداد

-        أ.د/ محمد لطيف   الرئيس التنفيذي للمجلس الصحي المصري     - د/ كوثر محمود نقيب عام التمريض المصري – عضو مجلس الشيوخ

- التدوين فى الملف الطبى للوليد

أولاً: بیانات الدخول والتاریخ المرضى :

تدوین بیانات الولید

✔  اسم الولید، واسم الأب، واسم الأم

✔  نوع الولید

✔  العمر الرحمي للولید

✔  العنوان

✔ رقم تلیفون الأھل

تدوین بیانات الولادة

✔  تاریخ الولادة، ومكان الولادة، ونوع الولادة

✔  خطوات الإفاقة ومقیاس أبجار، إذا تمت الولادة داخل المستشفى

✔    اضافة البيانات الخاصة بالتطعيمات (اسم التطعيم –تاريخ التطعيم –ملاحظات)

✔    2-تقييم الالم باستخدام نموذج (cries)لتقييم الالم لحديثى الولاده

✔    3-تحديد نوع الحساسية ان وجدت ( دوائية –غذائية –جلد-غير معروفة )

✔    4-عيوب خلقية (الراس-الفم-الاطراف-الانف-العينين-الجسم –اخرى......

تدوین بیانات الأم

✔  السن

✔  صلة القرابة بین الأب والأم

✔  إصابة الأم بالأمراض المزمنة )السكري، ضغط الدم، أمراض القلب، الدرن...إلخ(

✔  إصابة الأم بالحمى أثناء الحمل

✔  حدوث انفجار مبكر لجیب المیاه

✔  فصیلة الأم ومعامل ریزوس

✔  عدد مرات الحمل والولادة السابقین

✔  المتابعة الطبیة أثناء فترة الحمل

✔  ولادة سابقة لأطفال مبتسرین أو مصابین بأي أمراض

✔  وجود أمراض وراثیة بالعائلة

ثانیًا: بیانات المتابعة الیومیة للولید :

العلامات الحیویة

✔  تدوین معدل التنفس، وجود انجذاب صدري، نتة، أو توقف بالتنفس كل ٣ ساعات.

✔  تدوین درجة الحرارة كل ٣ ساعات.

✔  تدوین معدل وانتظام ضربات القلب كل ٣ ساعات.

✔  تدوین قیاسات ضغط الدم كل ٣ ساعات، إذا كانت حالة الولید مستقرة، وكل ساعة، إذا كان الولید على جھاز التنفس الصناعي.

✔  یتم قیاس وتدوین العلامات الحیویة للولید بعد العملیات الجراحیة بمعدل كل ١٥ دقیقة لمدة ساعة، ثم كل ٣٠ دقیقة  لمدة ساعة، ثم مرة كل ساعة حتى تستقر.

قیاسات النمو

✔  تدوین وزن الولید مرة یومیًا، ومرتین إذا كان الولید أقل من ١٠٠٠ جم، وتسجیلھا على منحنى الوزن.

✔  تدوین طول الولید عند الدخول، ومرة كل أسبوع.

✔  تدوین محیط الرأس عند الدخول، ومرة أسبوعیاً، أو یومیًا في حالات نزیف المخ، أو استسقاء الرأس، أو الاختناق الولیدي.

✔  تدوین محیط البطن كل مناوبة مع بدء التغذیة عن طریق الجھاز الھضمي للموالید ناقصي الوزن والنمو، أو في حالة وجود قسطرة سرة.

المتابعة الیومیة

✔  تدوین معدل امتلاء الشعیرات الدمویة بالثانیة كل ٣ ساعات، مع العلامات الحیویة.

✔  تدوین درجة وعي الولید كل ٣ ساعات، مع العلامات الحیویة.

✔  تدوین لون جلد الولید كل ٣ ساعات، مع العلامات الحیویة.

✔  تدوین نتیجة قیاس مستوى الجلوكوز بالدم مرة یومیاً لكل الموالید، أو حسب تعلیمات الطبیب.

✔  تدوین طریقة الرضاعة، ونوع وكمیة اللبن في حالة الرضاعة الصناعیة.

✔  تدوین تاریخ تركیب الكانیولا، ویتم تغییرھا كل ٧٢ ساعة.

✔  تدوین تاریخ إدخال أنبوبة التغذیة، وتاریخ تغییرھا )كل ٧٢ ساعة أو حسب الحاجة (

✔  یتم تدوین كمیة السوائل الخارجة في صورة:

-        البول والبراز، بالإضافة إلى تدوین لون وقوام البراز.

-        القيء والشفط من المعدة، بالإضافة إلى تدوین اللون والقوام.

✔  تدوین المعامل المسحوبة یومیًا.

✔  تدوین تاریخ تركیب أجھزة المحالیل، ویجب التخلص من المحالیل التي سبق تجھیزھا ولم تستخدم، بعد مرور ٢٤ ساعة من تحضیرھا.

 ثالثًا: حالات صعوبة التنفس :

الأكسجین

✔  تدوین وسیلة إعطاء الأكسجین، ومعدل تدفقه ) لتر/ دقیقة(

✔  تدوین مستوى تشبع الدم بالأكسجین.

✔  تدوین میعاد تركیب مجس قیاس التشبع، وتغییره كل ٤ ساعات.

التشفیط

✔  تدوین مكان التشفیط )من الفم، الأنف، والقصبة الھوائیة( وكمیته، ولونه.

المحالیل

✔  تدوین نوع التركیبة ومعدل السریان و الوقت والقائم بالتركيب ومكونات المحلول والادويه المضافه

✔  تدوین كمیة السوائل الداخلة والخارجة كل ٣ ساعات، ویتم تجمیعھا كل ٢٤ ساعة.فى خريطه السوائل الداخله والخارجه

أجھزة التنفس باستخدام نظام الضغط الموجب المستمر على مجرى الھواء عن طریق الأنف والتنفس الصناعي

✔    تدوین القراءات الخاصة بأجھزة السیباب، والتنفس الصناعي كل ساعة في السجل الخاص بھا.

✔    تدوین مستوى الأنبوبة الحنجریة عند الشفة العلیا للولید.

✔    تدوین تغییر مكان الأنبوبة الحنجریة.

 رابعًا: حالات الصفراء :

✔    تدوین عدد أجھزة العلاج الضوئي المستخدمة على الولید.

✔    تدوین تغییر وضع الولید، كل ساعتین.

✔    تدوین حالة الجلد، وظھور أي آثار جانبیة للعلاج الضوئي.

✔    تدوین نتائج التحالیل المعملیة.

✔    تدوین وقت تغییر الدم إذا تم عمله

 خامسًا: حالات التشنجات :

یتم تصمیم خریطة التشنجات )مكان التشنجات، وقت حدوثھا، مدتھا، الأعراض المصاحبة، التدخل التمریضي، واستخدام علاج طبقًا لتعلیمات الطبیب(

 سادسًا: حالات ولید الأم المصابة بالسكري :

تدوین نتیجة قیاس مستوى الجلوكوز بالدم في خریطة كالآتي: مرتین في خلال ساعة، ثم مرتین في خلال ساعتین، ثم مرتین في خلال أربع ساعات، ثم مرة كل ٨ ساعات حتى یستقر مستوى الجلوكوز بالدم.

 سابعًا: الأدویة :

یتم تدوین نوع الدواء، والجرعة، وطریقة إعطائه للولید.