كتاب
التعامل مع الأمصال بالاستقبال
- أمثلة الامصال
تتميز بعض الأمراض بأن لها مصلاً ولقاحاً، في الوقت نفسه، مثل الدفتيريا والتيتانوس، اللذين لهما لقاح مكون من أشباه سمومهم Taxied، يسمى D.T. ويستخدم لتكوين مناعة على المدى البعيد، وأيضا لهما مصل يسمى "مضاد سم الدفتيريا" Diphtheria Antitoxin، و"مضاد سم التيتانوس" Tetanus ImmuneGlobulin TIG، ويستخدما للعلاج الفوري والسّريع لهذه الأمراض، خصوصاً في المرضى الذين لم يسبق لهم التلقيح ضد هذه الأمراض.
ومن الحالات المهمة لاستخدام الأمصال، حالات التسمم الغذائي Botulism، التي يُستخدم لها مصل يسمى "مضاد التسمم الغذائي" Botulinum Antitoxin. ويُسمى العلاج باستخدام الأمصال المحضرة بالطرق المناعية الحديثة، ضد لدغ الثعبان والعقرب والعنكبوت وغيرهم، بـ"العلاج المناعي بالأمصال" Venom Immunotherapy، وهو علاج آمن وفعال، خصوصاً في حالة حدوث ردة فعل، أو حساسية مع المصل نفسه، قبل معالجته مناعياً، أو أثناء الحمل. ويسمى استخدام الأمصال، بسبب ما تحتويه من أجسام مضادة لمنع حدوث بعض الأمراض المعدية، بـ"الوقاية المناعية" Immunoprophylaxis.
مصل سم الثعبان Antisnake Venom
تجدر الإشارة إلى أن سم الثعبان 50% سام وأيضا ٥٠% غير سام .
يتم تقييم المريض المبدئي بالمستشفى بغرفة تحت الملاحظة حيث تنقسم الأعراض إذا ظهرت ) إلى ..
· لدغة الثعبان المسببة للتزيف Haemorrhagic
· لدغة الثعبان المسببة للشلل Paralytic
أولا لدغة الثعبان المسببة للتزيف Haemorrhagic
Clinical picture الصورة السريرية
GRADE) مستوى التأثير
| الصورة السريرية |
Minimal لا يوجد تأثير | لا تظهر اي اعراض موضعية أو عامة خلال ١٢ ساعة من اللدغة |
Mild
قليل التأثير
| يلاحظ حدوث تورم مع إحساس بالاعياء وذلك دون حدوث تغيرات عامة أو دموية |
Moderate
متوسط التأثير
| يحدث تطور للحالة عن طريق زيادة التورم في مكان اللدغة دون تدمير للأنسجة ولا تغيرات دموية ولا توجد إعراض عامة
|
Sever
شديد التأثير | تطور موضعي مكان اللدغة مع تدمير للأنسجة مع إعراض عامة عنيفة (ضعف
عام ، إسهال ، صدمة ) مع تغيرات دموية مهددة للحياة
|
الفحوص المعملية
⬅️ يتم عمل التحاليل الآتية للمريض بصورة عاجلة :
(صورة دم كاملة وظائف كلى - سكر بالدم. زمن وتركيز بروترومبين - INR)
Complete bleeding profile: ويتم عمله للمريض كل ١٠٤ ساعات بصورة منتظمةو يشتمل على
· عدد الصفائح الدموية.
· INR
· زمن وتركيز بروترومبين .
· fibrinogen نسبة
Medical Management ج التعامل العلاجي
اولا : حالات Minimal
. يتم وضع المريض تحت الملاحظة الطبية لمده ٢٤ ساعة .
· يتم عمل الفحوصات المعملية سالفة الذكر مع التنبيه على عمل Complete bleeding profile كاملا
· يتم متابعة وتحسس الطرف المصاب المتضرر مكان اللدغة ) كل ساعة ويتم فحصة بلطف ودقه وتحديد حجم التورم والاحمرار مكان اللدغة مع كل وقت يتم فيه الفحص .
· التنبيه على التعامل مع تطور الحالة إذا تدهورت إلى Mild - Moderate Sever ) وذلك بإعطاء المحاليل الوريدية اللازمة وأيضا إعطاء المصل المضاد للسم كما سيرد لاحقا .
· ثانيا حالات Symptomatic التي تشمل ((Sever-Moderate Mild
· الطرف المصاب يجب أن يمدد Fully extended ويتم رفعة لتجنب زيادة التورم .
· يتم إعطاء كمية كافية من Intravenous satanic crystalloid من أجل دعم الدورة الدموية والحفاظ على urine output at least 1 ml/kg/hr.
· إعطاء المصل المضاد لسم الثعبان في الحالات الآتيه
⬅️ في حالات هبوط الدورة الدموية واضطراب ضربات القلب .
⬅️ النقص الشديد في عدد الصفائح الدموية.
⬅️ حدوث تشنجات وإضرابات عضلية.
⬅️ التدهور الموضعي للتورم والاحمرار.
⬅️ Moderate-Sever الحالات المتوسطة والشديدة التأثير
⬅️ حالات قليلة التأثير (Mild) مع التدهور الموضعي للدغة أو حدوث أعراض عامة أو إضراب بنتائج تحاليل المعمل السابقة
⬅️ حالات التزيف شديد .
⬅️ عدد الصفائح الدموية > ٥٠,٠٠٠ / مم3
⬅️ InR >3
⬅️ زمن وتركيز بروثروسين > 50 ثانیه
⬅️ نسية fibrinogen >75 مجم\ DL
المؤشرات الاساسيه لاعطاء المصل
⬅️ اختلال الدوره الدمويه
⬅️ اعتلال تجلط الدم نتيجه نقص الصفائح الدمويه
⬅️ التسمم العضلي العصبي
⬅️ تطور وزياده التورم
⬅️ Iفي الحالات المتوسطه والشديده
⬅️ الحالات الخفيفة مع تفاقم الإصابة الموضعية، النتائج المعمليه الغير طبيعيه
⬅️ حالات التزيف شديد .:
· عدد الصفائح الدموية > ٥٠,٠٠٠ / مم3
· InR >3
· زمن وتركيز بروثروسين > 50 ثانیه
· نسية fibrinogen >75 مجم\ DL
ملحوظة هامة
· المصل لا يعطى وقائي للحالات العادية متعدمة أو قليلة الأعراض minimal and may be mild case
· لا جرعات للمصل للأطفال وصغار السن .
· يتم عمل اختبار حساسية للمصل قبل إعطائه.
جرعة المصل
Minimal لا يوجد تاثير
| Mild قليل التاثير | Moderate متوسط التكثير | Severe شديد التاثير |
لا يحتاج إلى علاج | 3أمبولات في كل ناحية على مدى ساعتين ويوضع على محلول رنجر أو جلوكوز - % بالتنقيط الوريدي | 5أمبولات في كل ناحية على مدى ساعتين ويوضع على محلول رنجر أو جلوكوز - % بالتنقيط الوريدي |
يعطي المريض أمبولات 10تزيد حتى تصل إلى ٢٠ امبول في الحالات الشديدة الحرجة موزعة على جهازي وريد بكلا اليدين 5أمبولات في كل ناحية على مدى ساعتين ويوضع على محلول رنجر أو جلوكوز - % بالتنقيط الوريدي.. |
هام جدا
. قد يكون من الضروري تكرار جرعة المصل عادة في حدود من (١٠-.٥ امبولات في وقت واحد بغرض استقرار الحالة.
يتم عمل اختبار حساسية للمصل قبل إعطائه وإذا ظهرت أعراض حساسية على المريض يعطى كورتیزون و ادرینالین و
يستمر إعطاء المحلول ببطء شديد على مدى5ساعات.
ثالثا حالات النزف الشديدة .
تتطلب نقل الدم أو مشتقاته و البلازما الصفائح الدموية) كما يلي:
نقل كرات الدم الحمراء المكدسة طبقا لانخفاض نسبة الهيموجلوبين واقل من 8 جم ) بجرعه علاجيه من -105- /1 كجم
نقل البلازما الطازجة المجمدة والجرعة العلاجية الموصى بها للكبار ١٥ مل / اكجم في حالات النزيف الشديدة التي لا يمكن السيطرة عليها بالإضافة إلىpt+PTT are prolonged
نقل الصفائح الدموية في حالة نقص عدد الصفائح الدموية أقل من ٣٠٠٠٠٠ من عدد الصفاتح .
) ( :ثانيا لدغة الثعبان المسببة للشلل Paralytic snake bite
) الصورة السريرية Clinical picture( ا
جميعها أعراض عصبية وتشمل ثقل اللسان - تنميل و خدر - ازدواج الرؤية -صعوبة البلع - ضعف العضلات – الحشرجه الحلقيه - ضعف عضلات العين - النبضات العضلية - ضعف و شلل عضلات التنفس)
الملاحظة الطبية الدقيقة لمدة ٢٤ ساعة مالم يتم استبعاد لدغ ثعبان المرجان .
) التعامل العلاجي Medical Management(
· تنظبف مكان العضة وإجراء الغبار الجراحي اللازم .
· إعطاء المضمدات الحيوية اللازمة عن طريق الوريد .
· العلاج الطبيعي في حالة تصلب المفاصل بالطرف المتضرر
· قد يتطلب المريض تركيب البويه منجرية ووضعه على جهاز تنفس صناعي في حالات شكل عضلات التنفس.
إعطاء المصل كما يلي :-
· يعطى المصل للمرضى اللذين لديهم أعراض و علامات عصبيه .
· يعنى المصل وقائيا المرضى اللذين يفترض إصابتهم بلدغة ثعبان المرجان حتى بدون أعراض .
· جرعة المحمل يعطى من (٥-٣) امبولات في البداية وتكرر حتى تصل إلى 10 امبولات
مصل سم العنكبوت Ant spider Venom
توجد بعض أنواع العناكب المعروفة بسُمّيتها، مثل العنكبوت الأرملة WidowSpider، أو العنكبوت البني Brown Spider، وهي تفرز سموماً عصبية مثل سموم الثعابين.
وتحدث لدغتها ألماً مثل شك الدبابيس، وتترك علامة هي كدمة زرقاء وقرحة في المنتصف، تحيط بها دوائر؛ ما يعطيها شكل الهدف الخاص بتدريب الرماية Target، مع حدوث تقلصات عضلية بالذراع، أو القدم، وتصلب في عضلات البطن، وارتفاع في درجة الحرارة والضغط، وعرق شديد وهياج وقيء.
البروتوكول العلاجي للتعامل مع حالات لدغ العقرب
الإسعافات أولية :
o طمانة المصاب و محاولة إبقائه هكذا .
· (۲) ازالة الذنب أن وجد باستخدام جسم مسطح مثل كارت و ليس جسم حاد مع مراعاة عدم استخدام ملقاط لأنه يتسبب في عصر مكان الإصابة وزيادة افراز السم في الدورة الدموية
· غسل مكان الإصابة بالماء والصابون مع إزالة الخواتم والساعة والحلي من المكان المصاب الاحتمال تورمه .
· يمكن استخدام رباط شاش أعلى المكان المصاب. مع مراعاة أن يتم ربطه بخفة بحيث يغلق الوريد فقط وا ليس الشريان لتفادي إحداث قصور الإمداد الدموي للأجزاء التي أسفل مكان الإصابة .
· استخدام ثلج ملفوف بالقماش على مكان الإصابة لمدة 10 دقائق ثم ازالته لمدة ١٠ دقائق أخرى مع التكرار لتفادي
· حدوث تورم بمكان الإصابة والتقليل افراز السم بالدورة الدموية .
· علم استخدام أي مسكنات إلا بعد استشارة طبيب .
· ( تسجيل العلامات الحيوية للمصاب خاصة النبض والنفس وضغط الدم
تقييم حالة المصاب من حيث الخطورة :-
مستوى التاثير | لا تأثير مستوي 0 | قليلة التاثير مستوي (1) | متوسط التأثير مستوي 2 | شديدة التأثير مستوي 3 |
الاعراض | لا توجد أعراض أو علامات موضعية عامه | علامات موضعية مثل الألم تنميل و خدر مكان اللدغه بروده الاطراف هبوط في ضغط الدم | اعراض المستوي 1 + زياده عدد ضربات القلب و اختلاف في ايقاع الضربات و القئ والغثيان | اعراض المستوي 2 + خلل عصبي –عضلي باي صوره باي مكان بالجسم |
التعامل العلاجي | لا يحتاج الي علاج | ٢-١ أمبولة من مصل ضدسم العقرب بالعضل أو تحت الجلد بعد اختبار الحساسية بالجلد ، وإذا لم يحدث تحسن تكرر الجرعة بعد ٢-١ ساعة بعد متابعة وتسجيل العلامات الحيوية كل نصف ساعة. | 5أمبولات من المصل مخفف بمحلول ملح. فيسيولوجي بنسبة 1-10 عن طريق التنقيط بالوريد على مدى ٣٠ دقيقة ، مع ملاحظة العلامات الحيوية كل نصف ساعة ، و اذا لم يحدث تحسن تكرر الجرعة بعد ٢-١ ساعة. | |
ملحوظات :
· يجب أن تزيد الجرعة في الحالات الآتية :
· الإصابة بالرأس أو الرقية أو الكتف.
· إذا كانت المدة الزمنية بين الإصابة والعلاج طويلة بحد اقصي 10 أمبولات .
· يجب القيام باختبار الحساسية بالجلد قبل إعطاء المصل كالآتي:
⬅️ يحقن0,1- 0,2 ml من من المصل مخلف بنسبة ١: ١٠ في الجلد وتظهر النتيجة الإيجابية على هيئة طفح جلدي قد يكون محاطا باحمرار خلال ٣٠ دقيقة.
⬅️ يحفظ المذيب بنفس درجة حرارة الثلاجة من ٢ إلى8 درجة ..
علامات التحسين :-
· ا انتظام نبضات القلب السريعة وعودتها إلى معدلها الطبيعي ..
· استيعاب الدفء في الاطراف الباردة.
· استعادة المعدل الطبيعي الضغط الدم .
· رجوع سرعة النفس إلى معدلها الطبيعي
