العمل الإجرائي لحالات الولاده

المرحلة الاولى للولادة : تبدأ المرحلة الاولى للولادة مع بداية الالام الولادة الحقيقية وتمتد حتى تمام اتساع عنق الرحم (10سم) .

⬅️    الام الولادة والام المخاض (الطلق ) الحقيقية

⬅️    هى انقباضات بالرحم ينتج عنها اتساع عنق الرحم وتكون سببا فى دفع الجنين الى مجرى الولادة وولادته .

⬅️   تحدث انقباضات الرحم فى البداية على فترات بعيدة (كل نصف ساعة ) لكنها منتظمة ثم تقترب الفترة بين كل طلق واخر كلما اقتربت الولادة الى ان يحدث الالام كل ثلاث دقائق وتكون الفترة التى يستغرقها كل الم قصيرة فى البداية ثم تطول الى 45 ثانية وكذلك الم الطلق يبدأ بسيطا الى ان ينتهى بالم شديد .

الرعاية التمريضية اثناء المرحلة الاولى للولادة

⬅️    اولا : تجهيز حجرة الولادة بالمستشفى وتحضيرها

⬅️   ثانيا : تقييم حالة الام

⬅️    اخذ تاريخ الحمل والولادة : تسأل الممرضة عن الاتى :

⬅️    بدء الام الوضع وطبيعتها وتكرارها : وهى تتميز بانتظامها والاحساس بها اسفل البطن والظهر .

⬅️    نزول علامات البشارة : وهى عبارة عن افراز مخاطى معرق ببعض الدماء .

⬅️    جيب المياه : تسأل الام عن نزول كمية كبيرة مندفعة من المياه او تسرب كمية بسيطة ويتم تسجيل ذلك  لانه قد يدل على انفجار جيب المياه .

⬅️   تناول الام قسطا كافيا من النوم والراحة وعن تناولها لاى طعام خلال الستة ساعات الاخيرة .

⬅️    تاريخ الحمل السابق والولادات السابقة وعن حدوث اى مضاعفات اثناء الحمل السابق او الحالى مثل تسمم الحمل , فقر الدم , البول السكرى , امراض القلب .......

فحص الام

•   الفحص العام : يجب فحص الحالة العامة والبنية والقوام واخذ العلامات الحيوية وملاحظة وجود تورم (الاوديما) وقياس ضغط الدم وكذلك تحليل البول السكرى والزلال وتسجيل جميع البيانات السابقة فى السجل الخاص بذلك .

•   فحص البطن : بواسطة

•   المناظرة : شكل البطن وحجمها , اى اثار لعملية سابقة , وجود تورم بجدار البطن , لون الجلد ووجود اى التهابات او عدوى .

•   سماع ضربات قلب الجنين : بعد ان يتم تحديد وضع ظهر الجنين يتم سماع ضربات قلب الجنين ( نبض الجنين ) , النبض الطبيعى 120 – 160 نبضة فى الدقيقة .

•   تحضير الام للولادة

•   نظافة الام

•   تفريغ المثانة

•   الراحة والنوم والاسترخاء

•   التغذية : اذا الام كانت فى بداية المرحلة الاولى يمكنها تناول بعض المشروبات ، واحيانا يستعاض عن الامداد بالطعام بمحلول جلوكوز 5% بالوريد وخاصة فى الحالات التى تعانى من القئ المستمر او التى يمكن ان يتم لها تدخل جراحى

•   اوضاع الام : يفضل وضع القرفصاء حيث يساعد على الولادة وكذلك المشى .

•   الاحتياجات النفسية   

•   الحزق : يجب ان تمتنع الام اثناء هذة المرحلة عن الحزق فتوجه الممرضة الام الى كيفية التنفس اثناء الطلق وكيف يجب ان يكون النهجان ( التنفس عن طريق الفم ) عن طريق اخذ نفس عميق واخراجه من الفم ببطء شديد .

•   متابعة حالة الام والجنين

•   ملاحظة حالة الام

•   قياس العلامات الحيوية ويكرر كل اربعة ساعات اذا لم يحدث

•   مضاعفات ( ارتفاع فى درجة الحرارة , قئ داكن اللون ,

•   علامات الجفاف ، قلة ادرار البول , علامات القلق والاجهاد على الام ) .

•   ملاحظة علامات عدم تقدم الولادة .

•   ملاحظة حدوث اى من المضاعفات الاتية : (ضعف او شدة الانقباضات الرحمية , تيبس عنق الرحم , تسمم الحمل او النزيف اثناء الولادة .

علامات الاعياء على الام 

زيادة النبض اكثر من 100 نبضة فى الدقيقة .

ارتفاع درجة الحرارة اكثر من 37.5 .

قئ داكن اللون وظهور علامات الجفاف .

علامات تعب وارهاق . ووجود اسيتون فى البول

•   ملاحظة حالة الجنين

•   تكرار سماع نبض الجنين ويراعى عدم سماعه اثناء الطلق حيث يحدث به بعض التغيرات مثل حدوث انخفاض فى عدد النبضات لذا يجب سماعة بعد الطلق بفترة وجيزة .

•   النبض الطبيعى هو 120 – 160 نبضة فى الدقيقة .

•   يكرر سماع نبض الجنين كل نصف ساعة الى ساعة .

•   يجب مراعاة الدقة اثناء سماع نبض الجنين وذلك لاكتشاف علامات اعياء الجنين مثل : مرور العقى مع السائل الامينوسى من المهبل فى حالة المجئ بالقمة ( الرأس ) , زيادة انزلاق عظام الرأس فوق بعضها .

•   علامات اعياء الجنين

•   عدم انتظام نبض الجنين اقل من 100 او اكثر من 160 نبضة .

مرور العقى فى حالة المجئ بالرأس .

•   التسجيل

•   يجب تسجيل جميع البيانات السابقة بدقة وعناية فى السجل الخاص بذلك

•   مكافحة العدوى

•  يجب اتباع الاحتياطات القياسية لمكافحة العدوى اثناء مراحل الولادة الاربعة .

•   مساعدة الام فى تخفبف الام الولادة

دور الممرضة فى تحضير الولادة باستخدام منشطات الرحم (الاوكسيتوسين ) ؟ 

ž    الاوكسيتوسين : يفرز الاوكسيتوسين بواسطة الفص الخلفى للغدة النخامية ويخزن هناك ويتم ذلك تحت سيطرة المخ وهو يعمل على انقباض الرحم .

⬅️    استخدام الاوكسيتوسين

⬅️    التحريض بحدوث انقباضات الرحم قبل حدوث الالام الطبيعية التلقائية للولادة (induction  )

⬅️    للتحفيز عن طريق تقوية الالام الولادة الموجودة فعليا لكونها اضعف من احدث اتساع فى عنق الرحم مع نزول راس الجنين فى الحوض   augmentation ) ) .

طريقة اعطاء الاوكسيتوسين

•  لا يعطى الا تبعا لتعليمات  الطبيب .

•  يعطى عن طريق اذابته فى محلول حيث يتم وضع خمس وحدات لكل 500 سم محلول واعطاؤه عن طريق مضخة محاليل , حيث يبدأ مفعوله بعد بداية اعطاء المحلول بالوريد من 3 الى 5 دقائق وينتهى بعد ايقاف المحلول خلال 5 دقائق .

•  تبدأ استجابة الرحم للاوكسيتوسين منذ بداية الاسبوع العشريين من الحمل حيث يبدأ تكوين مستقبلات الاوكسيتوسين فى الرحم من الاسبوع 20 من الحمل .

مضاعفات استخدام الاوكسيتوسين

•  سوء حالة الجنين ( انخفاض النبض اقل من 100 نبضة فى الدقيقة او ارتفاعه الى او اعلى من 160 نبضة فى الدقيقة ) .

•   الحساسية المفرطة للرحم تجاه الاوكسيتوسين وتظهر فى صورة انقباض الرحم اكثر من 5 انقباضات كل 10 دقائق او 7 انقباضات اكثر من 60 – 90 ثانية وفى هذة الحالة يجب ايقاف المحلول فورا بعد ابلاغ الطبيب

•   انفجار الرحم

•  التسمم المائى الناتج عن الجرعات الزائدة حيث ان الاوكسيتوسين له القدرة على تخزين الماء فى الجسم مما يؤدى الى حدوث تشنجات او غيبوبة وقد تصل المضاعفات الى الوفاة .

دور الممرضة فى استخدام الاوكسيتوسين والمنشطات الاخرى ؟

⬅️    عدم اعطاء منشطات الرحم على الاطلاق الى بامر الطبيب .

⬅️    ملاحظة عدد الانقباضات ومدتها كل نصف ساعة مع الابلاغ والتدوين .

⬅️    ملاحظة نبض الجنين كل نصف ساعة مع الابلاغ والتدوين .

⬅️    ملاحظة كمية البول .

⬅️    ملاحظة عدد نقط المحلول / دقيقة .

⬅️   يجب التأكد من اسم المريضة والجرعة والطريقة الاعطاء قبل اعطاؤه .

⬅️   يجب التواجد مع المريضة اثناء الاعطاء مع ملاحظة حدوث اى مضاعفات وتبلغيها للطبيب فورا

⬅️    فى حالة حدوث مضاعفات يوقف المحلول و يتم عمل الاتى :

⬅️   ابلاغ الطبيب المعالج فورا .

⬅️    اعطاء محلول جلوكوز 5% وريد سريعا .

⬅️    ترقد المريضة على احد جانبيها (يفضل الجانب الايسر ).

⬅️    يتم وضع قناع الاكسجين على الانف والفم .

المرحلة الثانية للولادة : تبدأ بالتمدد الكامل لعنق الرحم وتنتهى بخروج الجنين

⬅️    علامة قدوم المرحلة الثانية

⬅️    بدء الحزق اللارادى .

⬅️   زيادة فى كمية العلامة (المخاط المعرق بالدم )

⬅️    انفجار جيب المياة

⬅️    سرعة النهجان

⬅️    بروز العجان واتساع فتحة الشرج

⬅️   العرق الغزير على الرقبة والجبهة والوجة

⬅️    تمدد اوردة العنق

⬅️    الاحساس فى الرغبة بالتبول والتبرز

⬅️    ظهور من المجئ بين الشفرين الكبيرين

ميكانيكية الولادة
ماهى الا عملية تكيف الجنين مع شكل الحوض ومجرى الولادة وتشمل الخطوات الاتية :

⬅️    نزول الجنين فى الحوض

⬅️    انحشار الرأس انثناء الرأس ونزولها

⬅️    زيادة انثناء الرأس

⬅️    الانبساط الكامل للرأس

⬅️   الدوران الداخلى للرأس

⬅️    الانبساط الكامل للرأس ( ولادة الرأس وانف المولود الى اسفل )

⬅️    انعدال الرأس

⬅️    الدوران الخارجى للرأس (الدوران الداخلى للكتف )

⬅️    ولادة الكتف الخلفى

⬅️  ولادة باقى جسم المولود 

الرعاية التمريضية اثناء المرحلة الثانية للولادة

⬅️  اولا : استقبال الام ومساعدتها لدخول غرفة الولادة وتغير ملابسها وارتداء الجاون

⬅️  ثانيا : التحضير للولادة

⬅️  تحضر غرفة الولادة

⬅️  تنقل البكرية الى الغرفة بعد اتساع عنق الرحم كاملا وعند ظهور جزء المجئ ، اما المتكررة تنقل عندما يكون اتساع عنق الرحم اربعة اصابع

⬅️    تستلقى الام على ظهرها وتعلق الارجل على المساند الخاصة بها

⬅️    توضع الفوط المعقمة وفوط البطن بحيث يصبح العجان والفرج هما ظاهريين فقط

⬅️    يقوم الطبيب والفريق الطبى بالتعقيم وبداية عملية الولادة

•  ثالثا : التقييم ويشمل :

•  ملاحظة حالة الجنين واخذ النبض كل 5 دقائق بين كل 2 – 4 انقباضات رحمية

•  ملاحظة حالة الام حيث يقاس النبض كل ربع ساعة ويلاحظ لون السائل الامينوسى ويتم تفريغ المثانة ومساعدة الام على عمل تمارين التنفس ومساعدة الام على الراحة بين الانقباضات

"ملحوظة ”

اثناء مباشرة الولادة الطبيعية يجب منع تهتك العجان وذلك من خلال :

•   سند العجان بفوطة معقمة اثناء الانقباضات للحفاظ على انثناء الرأس

•   يطلب من الام الحزق اثناء الانقباضات الرحمية ثم الراحة بين تلك الانقباضات

•  عندما يحدث التتويج يتم ولادة الرأس بين الانقباضات الرحمية ويطلب من الام عدم الحزق بل اخذ نفس غير متلاحق حتى يكون خروج رأس الجنين ببطء

•  يتم فحص رقبة الجنين للتأكد من عدم التفاف الحبل السرى حولها

المرحلة الثالثة للولادة  : تبدأ من بعد ولادة الجنين وتنتهى بولادة المشيمة .

⬅️    علامات انفصال المشيمة

⬅️   يصبح الرحم صلبا وسهل الحركة من جنب الاخر

⬅️   يرتفع قاع الرحم ويصبح الجزء الاسفل منه اكثر وضوحا وبروزا نتيجة احتوائه على المشيمة

⬅️   استطالة الجزء الظاهر من الحبل السرى وعدم دخولة ثانية عند سحبة برفق

⬅️   تدفق كمية من الدم عند فتحة المهبل

⬅️    اختفاء النبض من الحبل السرى الظاهر

الرعاية التمريضية اثناء المرحلة الثالثة

⬅️   تعطى الام حقنة الاوكسيتوسين او ميثرجين حسب تعليمات الطبيب

⬅️   يتم ملاحظة علامات انفصال المشيمة

⬅️    لتوليد المشيمة يتم التحكم فى جذب الحبل السرى باليد اليمنى مع تدليك الرحم المستمر باليد الاخرى

⬅️   تتم ولادة المشيمة خلال نصف ساعة واذا مر وقت اكثر من هذا يصبح هناك حاجة لتدخلات اخرى يقررها الطبيب

⬅️    يتم ملاحظة درجة صلابة الرحم ومراعاة استمرار التدليك

⬅️   لابد من ملاحظة المشيمة بعد انفصالها والتأكد من ان جميع اجزاء المشيمة قد انفصلت

⬅️    يتم تدليك الرحم وفى حالة ارتخائه يبلغ الطبيب

⬅️   يفحص المهبل والعجان لملاحظة وجود اى تسلخ وتمزق

⬅️    بعد تنظيف الفرج والعجان بالمطهرات يوضع غيار معقم وتترك الام للراحة

⬅️   يكرر فحص قاع الرحم للتأكد من انقباضة وعدم حدوث نزيف

⬅️    يجب العمل على راحة الام ونظافتها واتباع التعليمات

⬅️  تقدر كمية الدم المفقودة ( لا يجب ان تزيد عن 500 سم )

⬅️  فحص المشيمة والحبل السرى

المرحلة الرابعة : تمتد لمدة ساعتين بعد ولادة المشيمة وهى مرحلة التحكم فى النزف بعد الولادة

⬅️ العناية التمريضية اثناء المرحلة الرابعة للولادة

⬅️ ملاحظة العلامات الحيوية كل ربع ساعة خلال الساعة الاولى ثم كل نصف ساعة خلال الساعة الثانية

⬅️   فحص قاع الرحم وملاحظة الانقباضات الرحمية وعمل تدليك للرحم كل ربع ساعة خلال الساعة الاولى ثم كل نصف ساعة خلال الساعة الثانية بحيث توضع احدى اليدين على قاع الرحم واليد الاخرى على عظمة العانة وهذا الوضع يساعد على مساندة الرحم اثناء التدليك

⬅️  ملاحظة حدوث نزيف مهبلى كل 10 دقائق

⬅️  تشجيع الام على تفريغ المثانة (امتلاء المثانة يعرقل انقباض الرحم )

⬅️  يتم ملاحظة العجان وخاصة اذا كان هناك شق

⬅️  العمل على نظافة الام وتغيير ملابسها

⬅️  يجب ان ترى الام المولود وتشجع على بدء الرضاعة الطبيعية

⬅️ تشجع الام على الاسترخاء والنوم 

⬅️  تستكمل السجلات

⬅️  تقديم الرعاية الروتينية للمولود

•  ملاحظة المضاعفات التى يمكن حدوثها :

فى الام :

•  نزيف مهبلى 500 سم فاكثر

•  شعور الام بالالام بالفرج وظهور تجمع دموى بهذة المنطقة

•  عدم استطاعة الام للتبول بعد 4 ساعات من الولادة

•  وجود نوبات تشنجية عند الام

فى المولود :

•  صعوبة فى التنفس اوتنفس اكثر من 60 مرة فى الدقيقة

•  ظهور علامة اعياء على المولود وصعوبة افاقتة

•  لون المولود شاحب , اصفر , ازرق بعد ساعة من الولادة

•  حرارة المولود اقل من36.5 بعد نصف ساعة من الولادة

•  وزن الطفل اقل من 2.5 جرام