الأجراءات التمريضية الاساسية

التعريف

هي دلالات  يبحث عنها أفراد الفريق الصحى من خلال الفحص الجسماني  للأستدلال على الوظائف الأساسية للجسم وهي تشمل درجة الحرارة، النبض، التنفس، وضغط الدم.

درجة الحرارة

التعريف

هى الحرارة الداخلية للجسم وتعتمد على التوازن بين انتاج الحرارة وفقدانها ويحافظ الجسم على حرارته على الرغم من اختلاف درجات الحرارة  الخارجية. تختلف درجة الحرارة وفقا لعدة عوامل وهى  (العمر، الجهد المبذول )

المعدلات الطبيعية: 36.4 – 37.5 درجة مئوية.

طرق قياس درجة الحرارة: (تحت الابط) طبقا لتعليمات وزارة الصحة

قياس الحرارة عن طريق تحت الابط.

الخطوات

1. التعرف على المريض. (وسيلتى تعريف على الأقل) مع الترحيب به.
2. شرح الإجراء للمريض.
3. غسل الأيدي.
4. تحضير الأدوات.
5. الحفاظ على خصوصية المريض.
6. ضبط الترمومتر وتحريكه بقوة ليصل خط الزئبق إلى 35 درجه (نقطة البداية).
7. تنظيف الترمومتر من الجزء الزئبقي من اعلي إلى أسفل بالكحول.
8. وضع الترمومتر عند مستوى النظر للتأكد من وصوله إلي نقطة البداية.
9. وضع الجزء الزئبقي بالترمومتر بمنتصف الابط  مع مراعاة أن يكون هذا المكان جاف.لمدة (خمسة دقائق).
10. استخراج الترمومتر من تحت الابط.
11. تنظف الترمومتر من الأسفل إلي الاعلي بقطعة شاش جافة.
12. قراءة القياس تسجيل قراءة الترمومتر بدون زيادة او نقصان
13. تحريك الترمومتر بقوة لينخفض مستوي الزئبق.
14. تنظيف الترمومتر الجزء الزئبقي من اعلي إلى أسفل بالماء والصابون وتجفيفه وتطهيره بالكحول.
15. وضع الترمومتر بالوعاء المخصص له.
16. غسيل الأيدي.
17. طمأنة المريض.
18. تسجيل أية علامات طارئة.

قياس النبض

التعريف

النبض هو الموجه المتولدة في الشرايين نتيجة لانقباض القلب ويمكن إحساس النبض عبر تحسس الشرايين الكبيرة في جسم الإنسان.      

اماكن قياس النبض:

( الشريان السباتى – الشريان العضدى – الشريان الفخذى – شريان خلف الركبة – شريان مقدمة القدم – الشريان العرقوبى )

المعدلات الطبيعية:

70 – 100 ن/ق للشخص البالغ ومن 80 – 130 ن/ق للأطفال

الأدوات:مؤقت زمني.

الخطوات:

1. التعرف على المريض.( وسيلتى تعريف على الأقل ) مع الترحيب به مع سؤاله اذا كان يعانى من مشاكل فى القلب
2. اشرح الإجراء للمريض.
3. تقييم العوامل التى تؤثر على قياس النبض (المجهود، الانفعال، درجة الحرارة ) ويراعى الانتظار لمدة نصف ساعة ثم قياس النبض.
4. تحضير الأدوات.
5. غسل الأيدي.
6. اختيار وضع مريح للمريض.
7. وضع طرف اثنين أصابع من اليد (السبابة والوسطى ) على الشريان (الكعبري – السباتي -الفخذى)
8. استخدام الساعة باليد الأخرى.
9. عد النبض لمدة دقيقه واحدة كاملة، معدل النبض الطبيعي من 70 – 100 نبضه / ق فى الشخص البالغ ومن 80 – 130 نبضة / ق في الأطفال.
10. تسجيل النبض بنموذج الملاحظات الحيوية وتقوم بالإبلاغ إذا كان النبض ( سريع – بطئ – قوي - ضعيف- غير منتظم ).
11. طمأنة المريض.
12. غسيل الأيدي

قياس التنفس

التعريف

تقييم معدل التنفس وانتظامه (وهو عمليه حصول الجسم علي الأكسجين من خلال التنفس وهو ضروري للقيام بأنشطته والتخلص من ثاني أكسيد الكربون ).

المعدلات الطبيعية

12 – 20 ن/ق للشخص البالغ ومن 24 – 40 ن / ق للأطفال.

الأدوات:مؤقت زمني.

الخطوات

1. التعرف على المريض.( وسيلتى تعريف على الأقل ) مع الترحيب به

2. اشرح الإجراء للمريض.

3. تحضير الأدوات.

4. غسل الايدى.

5. مراعاة عدم قياس التنفس بعد مجهود عضلي.

6. وضع المريض في وضع مريح يفضل نصف جالس.

7. التأكد أن حركه صدر المريض واضحة لها.

8. ملاحظه ارتفاع وانخفاض صدر المريض.

9. يعد كل شهيق وزفير بمرة تنفس واحدة ولمدة دقيقه كاملة.

10.ملاحظة إي علامات غير طبيعيه في التنفس.

11. ملاحظة لون المريض خاصة حول الشفتين وأظافر الأصابع.

12. تسجيل معدل التنفس في الاستمارة الخاصة بالمريض.

13. إبلاغ الطبيب عن اي علامات غير طبيعي.

قياس ضغط الدم

التعريف

تقييم حركه الدورة الدموية عن طريق معرفه حجم الدم، الدم العائد للقلب مدي مقاومة الأوعية الدموية الطرفية، ومرونة الشرايين.

المعدلات الطبيعية

ملم / زئبق.

الأدوات

جهاز ضغط، سماعة طبيب، مسحة كحولية.

الخطوات:

1.  التعرف على المريض.( وسيلتى تعريف على الأقل ) مع الترحيب به وسؤاله هل هو مريض ضغط ام لا.

2.  تقييم العوامل التى تؤثر على قياس الضغط (التدخين، المجهود، الانفعال، تناول القهوة والنسكافيه ).ويراعى الانتظار لمدة نصف ساعة ثم يقاس الضغط بعد ذلك.

3.  اشرح الإجراء للمريض.

4.  تحضير الأدوات.

5.  غسل الايدى.

6.  مراعاة عدم قياس الضغط بعد مجهود عضلي.

7.  وضع المريض في وضع مريح مع ازالة الملابس من اجل الكشف عن المنطقة التى سوف يتم وضع الكاف عليها.

8.  وضع الكاف على بعد 2-3 سم على امتداد الشريان العضدى مع مراعاة عدم لف الكاف على سماعة.

9.  جس الشريان العضدى بمقدمة الاصبع.

10.  ضخ الكاف مع رفع الزئبق 30مم زئبق بعد اختفاء سماع النبض.

11.  افرغ الكاف ببطء والانتظار لمدة 30 ثانية مع ملاحظة التغير فى الصوت

12.  الحفاظ على خصوصية المريض.

13.  قياس ضغط الدم قبل وبعد إعطاء أدوية ارتفاع ضغط الدم.

14.  تسجيل قياس ضغط الدم مباشرة بالنموذج المخصص لذلك.

15.  تحديد نوعية الوجبات الغذائية ( قليل الملح والدهون )من خلال أخصائى التغذية أو الطبيب.

16.   ملاحظة المضاعفات التي قد تحدث للمريض ( نزيف من الأنف ).