الأجراءات التمريضية الاساسية

تعريف الفرز Triage

هي عملية تحديد أولويات العلاج للمرضى أو المصابين حسب شدة إصابتهم، وهذه العملية توفر للمصابين نصيباً مناسباً من الرعاية الطبية بكفاءة عندما لا تكفي الموارد المتاحة للتعامل مع جميع المصابين على الفور، وتؤدي عملية الفرز إلى ترتيب أولويات العلاج وأولويات النقل، وكذلك الوجهة التي سينقل إليها المصاب، وتجري عملية الفرز الإضافي (الثانوي) أيضاً بعد وصول المصابين إلى أقسام الطوارئ في مراكز الرعاية الطبية، وتعتبر عملية الفرز الخطوة الأولى لتقديم الدعم الطبي للمصابين في مواقع الحوادث الكبرى.

أهداف الفرز

الفرز :-

إن الهدف من الفرز أينما يتم إجراؤه ليس فقط إيصال المريض المناسب إلى المكان المناسب في الوقت المناسب، إنما القيام بأفضل ما يمكن لأكبر عدد ممكن من المصابين، إن مبادئ الفرز يجب أن تطبق عندما تتجاوز احتياجات الضحايا قدرة المساعدات الطبية المتوفرة (حاليا) في مكان الحادث.

  ينبغي أن تجري عملية الفرز أثناء الاستجابة للحالات الطارئة التي تتفاوت ابتداء من حوادث المرور (حيث من الممكن أن يكون عدد الإصابات أربعة أو خمس إصابات، ومسعف واحد أو مسعفين اثنين فقط في الموقع) إلى الحوادث الكبيرة والتي قد يكون عدد الإصابات فيها كبيراً لدرجة أنه يتوجب اتخاذ القرارات بفرزهم وترتيب أولويات علاجهم لتقديم أفضل ما يمكن لهم جميعاً.

والفرز عملية ديناميكية وليست ثابتة، ذلك لأن حالة المريض قد تتغير إما للأسوأ أو للأفضل بسبب تطور الحالة الناتجة عن الإصابة، أو بسبب التدخلات الطبية التي قدمت للمصاب، لذا يجب أن تعاد عملية الفرز عدة مرات خلال عمليات تقديم الرعاية الطبية للمصابين.

مكان الفرز

   إن قرار التصنيف الأولي يُتخذ عادةً في المكان الذي يعثر فيه على المصاب، أما قرارات الفرز الثانوي فيتم اتخاذها في مركز إخلاء الضحايا، وبحسب المخطط الموضح تالياً، في الغالب يتم تنفيذ الفرز الأولي من قبل كوادر الإسعاف، في حين أن الفرز الثانوي في قسم إخلاء الضحايا يتم تنفيذه من قبل الكادر الطبي المدرب المتواجد.

 يمكن نقل بعض المصابين وخاصة ذوي الإصابات الطفيفة إلى مكان آمن وقريب حيث ينبغي تقييمهم للتأكد من أنهم لا يحتاجون إلى المزيد من الرعاية الصحية الطارئة، وعندما تتوفر وسيلة النقل المناسبة فإنه من الممكن نقل المصابين إلى مركز استقبال الناجين إذا لم تكن إصاباتهم تستدعي أي تدخل طبي طارئ، أو إلى مراكز العناية الطبية إذا كانت إصاباتهم تستدعي العلاج اللازم.

طرق الفرز

 بعد أن نشأت فكرة فئات الفرز، أصبح من الضروري إيجاد أسلوب موثوق يمكن الاعتماد عليه كي يتسنى للجميع اتخاذ نفس قرارات الفرز، فقد يكون هناك أعداد كبيرة من الضحايا مساوية لأعداد القرارات التي يجب أن تتخذ بسرعة، وبالتالي فإن الفرز الأولي الذي تجريه الطواقم الأسبق وصولاً إلى موقع الحادث باعتباره تقييماً سريعاً للضحايا يجب أن يكون سريعاً، بسيطاً، آمناً ومثمراً.

 وبعد أن تتم عملية الفرز الأولي سيكون من الممكن توفير الوقت والموارد الكافية في مركز إخلاء الضحايا لإجراء عملية الفرز الثانوي.

 هناك أسلوبان لإجراء عمليتي الفرز الأولي والفرز الثانوي على التوالي، ومع ذلك، ففي الحالات التي يكون فيها عدد الضحايا كبيرا جدا سوف لن يكون هناك قدرة لإجراء تقييم مفصل ، عندها يمكن استخدام الفرز الأولي لإعادة تقييم الحالات.

الفرز التشريحي والفرز الفسيولوجي

       يتضمن الفرز التقليدي (التشريحي) تقييم وضع المصاب عن طريق الفحص بالنظر (eyeballing) والتقرير بناءً على الإصابات المرئية وإتباع الحدس أيضاً، مثل هذا الفرز ينطوي على محددات يجب إن تؤخذ بعين الاعتبار وهي:

◀️   إضاعة الوقت والجهد في تجريد المصابين من ملابسهم لمعاينة الإصابات.

◀️   تتفاوت القرارات المتخذة من قبل مقدمي الخدمة حول تقييم حالات المصابين بحسب خبراتهم.

◀️  لا يمكن كشف الإصابات المهددة للحياة عن طريق الفحص الجسدي وحده، (على سبيل المثال: أقل من 50 % من حالات نزيف الغشاء البروتوني تم كشفها عن طريق الفحص الجسدي للبطن).

 أما الفرز الفسيولوجي/الوظائفي فيعتمد على اكتشاف التغيرات في العلامات الحيوية نتيجة للإصابة أو المرض، ويعتبر هذا النظام أكثر موضوعية (مصداقية) حيث يمكن استخدامه بسرعة دون الحاجة إلى كشف المصاب ويتطلب القليل من التدريب والخبرة الطبية، يعتبر أسلوب الفرز الأولي وأسلوب الفرز الثانوي أسلوبان فيسيولوجيان، ويمكن استخدامهما في الحوادث الكبرى بشكل موثوق.

الفرز الأولي

ويتم من خلاله تصنيف المصابين بشكل سريع إلى أولويات، ولا يعتبر هذا الأسلوب مثالياً، ولا يتميز بالكمال كونه يتم إجراؤه بسرعة، إلا أن أي خطأ يحصل في هذه العملية الأولية للفرز يمكن إصلاحه لاحقاً.

• المعايير الحيوية التي يعتمد عليها الفرز الأولي:

1.   الحركة Mobility: يصنف المصابون القادرون على المشي ضمن الأولوية المتأخرة (T3)، فمن الممكن للمصاب أن يمشي وهو يعاني من إصابة مثل سكين مغروز في ظهره أو حرق بنسبة 50% إلا أنه يكون عرضة للانهيار، وبما أن عملية الفرز هي عملية ديناميكية فسيتم إعادة تقييمه وبالتالي تتغير أولويته، يجدر بالذكر أن عملية الفرز الأولي هي فقط لمحة سريعة عن حالة المصاب وليست مؤشراً على ما يمكن أن يطرأ من تغيير على حالته لاحقاً، وعليه فان فئات التصنيف تكون قابلة للتعديل بسبب احتمالية تغير حالة المصاب.

       قد يكون هناك عدد كبير من فئات الفرز ذات الأولوية الأولى والثانية بحيث يشكل التعامل معها عبئاً على المصادر المحدودة للعناية الطبية، ولهذا يجب أن تكون عملية الفرز ديناميكية.

2.   أولويات الإسعاف ABC:

 يتم تقييم المصابين غير القادرين على المشي وفقاً للمعايير التالية:

-  المجاري التنفسية (A).

-   التنفس (B).

-  الدورة الدموية (C).

   يمكن تقييم وجود نفس لدى المصاب من خلال إلقاء نظرة سريعة، إذا كان المصاب لا يتنفس يجب أن يتم فتح المجاري التنفسية باستخدام طرق يدوية بسيطة (إمالة الرأس مع رفع الذقنhead tilt chin left) أو (بدفع الفك السفلي Jaw thrust في حالة اشتباه وجود إصابة بالفقرات العنقية) ثم يعاد تقييم المصاب لمعرفة فيما إذا عاد إليه التنفس ويعتبر المصاب قد فارق الحياة في حال عدم عودة التنفس بعد فتح المجاري التنفسية، أما إذا عاد التنفس بعد فتح مجرى التنفس فهذا يدل على وجود مشكلة في المجاري التنفسية، في هذه الحالة يعطى للمصاب الأولوية الفورية ، حيث يكون هناك حاجة إلى التدخل مباشرة في مثل هذه الحالات وذلك لأنه من الممكن أن يتوقف التنفس مباشرة بمجرد إيقاف عملية الفتح اليدوي للمجاري التنفسية، ولضمان إبقاء المجاري التنفسية مفتوحة يمكن الاستعانة بأي شخص من المتواجدين في المكان كما يمكن استخدام مسالك هوائية بسيطة أو وضع المصاب مباشرة بوضعية الأمان الجانبي، ولمساعدة الأشخاص الذين يقومون بعملية الفرز الأولي عند تعاملهم مع حالات النزيف وفتح المجاري التنفسية يجب أن يكون بحوزتهم مسالك هوائية بسيطة وضمادات.

 أما بالنسبة لأولئك المصابين القادرين على التنفس فيتم استخدام معدل التنفس كمقياس مناسب لتصنيف حالة المصاب حيث يكون هناك مشكلة في التنفس ويعطى المصاب أولوية فورية  إذا كان معدل التنفس منخفض بشكل غير طبيعي (أقل من أو يساوي 9 نفس/د) أو مرتفع بشكل غير طبيعي (أكبر من أو يساوي 30 نفس/د) وفي حال كان معدل التنفس (بين 10-29 نفس\د) يتم تقييم الدورة الدموية، عادةً ما يكون هذا التقييم صعباً في مرحلة ما قبل المستشفى حيث يتم فحص النبض لهؤلاء المصابين فإذا كان معدل النبض 120 أو أكثر في الدقيقة يتم إعطائهم الأولوية الفورية.

هناك حالاتٌ يصعب فيها أخذ معدل النبض كونه ضعيفاً ويعتبر جسه صعباً، في هذه الحالة يجب قياس وتقييم زمن إعادة ملء الشعيرات الدموية تحت الأظافر (Capillary Refill)، فإذا زاد هذا الزمن عن ثانيتين فإن المصاب يعاني مشكلة في الدورة الدموية ويتم إعطائه الأولوية الفورية ، وفي حال وجود نزيف خارجي يجب إيقافه مباشرةً عن طريق المصاب نفسه إذا كان قادراً وذلك بالضغط على الجرح مباشرةً، أو يمكن الاستعانة بأحد الأشخاص المتواجدين في المكان، أما إذا كان معدل نبض المصاب 119 أو أقل وكان زمن إعادة ملء الشعيرات إن استخدمت ثانيتين أو أقل يعطى المريض الأولوية العاجلة.

 إن زمن إعادة ملء الشعيرات الدموية يمكن استخدامه لتقييم الدورة الدموية، إلا أنه يتأثر بدرجة الحرارة المحيطة حيث ينخفض بشكل ملحوظ في الظروف الجوية الباردة، وفي هذه الحالة يفترض أن يكون الوقت الطبيعي لإعادة ملء الشعيرات الدموية للمصاب هو نفسه الوقت اللازم لإعادة ملء الشعيرات الدموية للمسعف في نفس الظروف.

ويتضح التصنيف الأولي في الشكل الآتي:

• ترتكز المعايير الفسيولوجية للتصنيف الأولي على الفئة العمرية لدى البالغين، وكون تطبيق هذه المعايير على الأطفال يعتبر ضرورياً فسوف يكون هناك أولويةٌ قصوى لإجراء عملية الفرز، لذا فقد تم تطوير أسلوب فرز خاص بالأطفال ليتناسب مع خصائصهم الفسيولوجية، وليتم فرزهم وتصنيفهم طبياً بشكل دقيق يتماشى مع الضغط الناتج عن ضيق الوقت والنقص في الموارد المتاحة في موقع الحادث.
• ويستخدم لهذه الغاية شريط فرز خاص بالأطفال يتبع قاعدة تقتضي بأن الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 1-10 سنوات يتناسب طولهم بشكل مباشر مع العمر والوزن والعلامات الحيوية: من ذلك فقد تم إنتاج سلسلة مخططات معدلة للتصنيف الأولي تستخدم أفضل الدلائل المعروفة للمعدل الطبيعي للعلامات الحيوية.

يختلف نظام الفرز الأولي للأطفال عن النظام الخاص بالبالغين في عدة جوانب:

1. الأطفال الصغار جداً يكونوا غير قادرين على المشي، لذا فإن الفرز الخاص بالحركة سوف يختلف تبعا لذلك عند التعامل مع هذه الفئة العمرية.
2. يعتبر تقييم زمن إعادة ملء الشعيرات الدموية الطرفية موضع شك، ويستخدم فقط لملاحظة الشذوذ عن الوضع الطبيعي، بعبارة أخرى: إذا كان زمن إعادة ملء الشعيرات الدموية الطرفية طبيعياً فإن الطفل يعطى الأولوية العاجلة ، وإذا كان غير طبيعي فإنه يجب أخذ معدل النبض للتحقق من هذه التغيرات التي تهدد صحة الطفل المصاب.
3. إن بطء نبض قلب الطفل المصاب في حالة فقدانه كمية من الدم يعتبر أمراً على قدر كبير من الأهمية، ويوضع حد أدنى لمعدل النبض.
4. إذا كان الطفل محاصراً فيتم إعطائه الأولوية الفورية لحين انتشاله.

الفرز الثانوي

عند وصول المصابين إلى محطة إخلاء الإصابات، فانه يتم إعادة عملية فرز الإصابات تبعاً لنظام فرز آخر يسمى بالفرز الثانوي، حيث تجري هذه العملية بدقة أكبر ورقابة أكثر للحالة الصحية للمصابين بوجود موارد متاحة تسمح بإجرائها.

يتم الفرز الثانوي باستخدام عدة مقاييس فسيولوجية معتمدة أفضلها مقياس الـــTrauma Score وهو مقياس لحدة الإصابة يرتكز على خمسة معايير حيوية وهي:

1. معدل التنفس Respiratory Rate
2. جهد التنفس Respiratory Effort
3. ضغط الدم الانقباضي Systolic Blood Pressure
4. إعادة ملء الشعيرات الدموية Capillary Refill
5. مقياس درجات الوعي Glasgow Coma Scale

الفرز :-

يتضمن الفرز التقليدي (التشريحي) تقييم وضع المصاب عن طريق الفحص بالنظر (eyeballing) والتقرير بناءً على الإصابات المرئية وإتباع الحدس أيضاً، مثل هذا الفرز ينطوي على محددات يجب إن تؤخذ بعين الاعتبار وهي:

◀️ إضاعة الوقت والجهد في تجريد المصابين من ملابسهم لمعاينة الإصابات.

◀️  تتفاوت القرارات المتخذة من قبل مقدمي الخدمة حول تقييم حالات المصابين بحسب خبراتهم.

◀️  لا يمكن كشف الإصابات المهددة للحياة عن طريق الفحص الجسدي وحده، (على سبيل المثال: أقل من 50 % من حالات نزيف الغشاء البروتوني تم كشفها عن طريق الفحص الجسدي للبطن).

◀️  يتم إستخدام نماذج لل Pretiaging  للحالات بمجرد النظر لتصنيف الحالات الأكثر إحتياجاً لخدمات الطوارئ بإستخدام إستمارات ال Pretriaging بمجرد النظر " eyeballing"

 مقياس التصنيف الاسترالي للفرز