كتاب
الارشادي لعمليات النساء والتوليد
- الاستئصال الرحمي
مقدمة
الاستئصال الرحمي هو إجراء جراحي لازالة الرحم. لا يمكن للمرأة الحمل بعد هذه العملية. الاستئصال الرحمي هو إجراء جراحي كبير له مخاطر وفوائد، ويؤثر على التوازن الهرموني للمرأة والصحة العامة لمدى الحياة. لذلك، يوصى بالاستئصال الرحمي كوسيلة أخيرة لمعالجة بعض الحالات غير القابلة للعلاج في الجهاز التناسلي. تم إجراء حوالي 30,500 استئصال رحمي في إنجلترا في عامي 2012 و 2013. يعد الاستئصال الرحمي أكثر شيوعًا لدى النساء في العقد الخامس من العمر.
تعريف
هو إجراء جراحي لازالة الرحم عبر شق بطني أو مهبلي.
وبائيات المرض
- الاستئصال الرحمي هو ثاني أكثر العمليات الجراحية شيوعًا لدى النساء في الولايات المتحدة.
- واحدة من كل ثلاث نساء في الولايات المتحدة تخضع لاستئصال رحمي بحلول سن 60.
- يتم إجراء أكثر من 600,000 عملية استئصال رحمي سنويًا.
- أكثر من 90% من العمليات تتم لظروف غير خبيثة.
- أكثر من 70% تشمل أيضًا إزالة المبايض جراحيًا.
مؤشرات الاستئصال الرحمي
مؤشرات طب النساء
1. انفجار الرحم.
2. النزيف بعد الولادة غير القابل للسيطرة.
3. انسداد المشيمة.
مؤشرات أمراض النساء
1. الالتهابات: بعض حالات السل التناسلي.
2. الأورام: حميدة (أورام المبايض، الليوميوما) أو خبيثة (عنق الرحم، الجسم والمبايض).
3. الانزلاق: بعض حالات انزلاق الرحم المزمن أو العكس.
4. بعض حالات النزيف الرحمي الوظيفي.
أنواع الاستئصال الرحمي
1. استئصال رحمي جزئي (subtotal): يزيل جسم الرحم، تاركًا عنق الرحم في مكانه. يُستخدم ل النزيف بعد الولادة و انفجار الرحم
2. استئصال رحمي كلي (total): يزيل جسم الرحم وعنق الرحم، وهو أفضل من الاستئصال الرحمي الجزئي.
3. استئصال رحمي شامل (pan hysterectomy): استئصال رحمي كلي مع إزالة المبايض. الاستئصال الرحمي البطني الكلي مع إزالة المبايض والقنوات السلكية (TAHBSO).
4. استئصال رحمي جذري (radical): يُستخدم خصيصًا في حالات السرطان النسائي الغازي. يزيل الرحم، القنوات السلكية، المبايض، ثلثي المهبل العلوي، والغدد الليمفاوية الحرقفية والخُصية.
5. استئصال رحمي فائق الجرأة (ultra-radical):
- الاستئصال الأمامي: إزالة المثانة.
- الاستئصال الخلفي: إزالة المثانة والامعاء.
الفرق بين الاستئصال الرحمي الكلي والجزئي
الاستئصال الرحمي الجزئي
1. إزالة الرحم مع الاحتفاظ بالعنق.
2. زيادة خطر الإصابة بسرطان العنق.
3. زيادة خطر الإصابة بالتهاب العنق والتهاب المهبل.
4. تقنية أسهل وأقصر.
5. تقليل خطر الإصابة بإصابات المثانة والحالب.
6. تقليل خطر الإصابة ببروز الحوض.
7. تقليل خطر الإصابة بالتهاب الحوض.
8. تقليل خطر الإصابة بالألم أثناء الجماع.
الاستئصال الرحمي الكلي
1. إزالة الرحم مع العنق.
2. لا خطر من الإصابة بسرطان العنق.
3. لا خطر من التهاب العنق والتهاب المهبل.
4. تقنية أكثر صعوبة وأطول.
5. زيادة خطر الإصابة بإصابات المثانة والحالب.
6. زيادة خطر الإصابة ببروز الحوض.
7. زيادة خطر الإصابة بالتهاب الحوض.
8. زيادة خطر الإصابة بالألم أثناء الجماع.
طرق الاستئصال الرحمي
1. الاستئصال الرحمي البطني (AH).
2. الاستئصال الرحمي المهبلي (VH).
3. الاستئصال الرحمي بالمنظار (LH).
الاستئصال الرحمي البطني
1. الشق في الجدار البطني.
2. رؤية جيدة للبطن.
3. زيادة خطر المضاعفات.
4. وجود cicatrix كبيرة بعد الشفاء.
العوامل التي تؤثر على اختيار الاستئصال الرحمي البطني
1. أمراض المبايض.
2. عدم حركة الرحم.
3. السرطان.
4. الليوميوما الكبيرة.
5. نقص الخبرة أو الثقة.
6. الالتصاقات الحوضية.
7. الاستئصال الرحمي الجذري.
8. الاستئصال الرحمي في الحمل.
9. الحالات الطارئة.
10. التهاب الحوض المزمن.
11. الليوميوما المتعددة.
تقنية الاستئصال الرحمي البطني
1. وضع المريضة على الظهر.
2. التخدير العام.
3. فحص بطني وحوضي دقيق تحت التخدير.
4. الشق الجراحي:
- رأسي في حالات السمنة المفرطة أو التهاب بطانة الرحم المتوقع أو المريضات ذوات العمليات البطنية السابقة.
- عرضي في حالات الأمراض الحميدة المحصورة.
5. استكشاف الأعضاء البطنية العليا، خاصة الكبد والطحال والغدد الليمفاوية البطنية.
6. وضع المناشف لرفع الأعضاء البطنية.
7. تصفيح الأربطة الدائرية وربطها.
8. شق الغشاء البريتوني بين الأربطة الدائرية والمثانة.
9. فصل طبقات المبايض واكتشاف الحالب وربط الأوعية المبايضية إذا لزم الأمر.
10. شق المبايض نحو الرحم مكشوفًا الأوعية الرحمية.
11. تصفيح الأوعية الرحمية وربطها عند مستوى العُنق الداخلي.
12. تصفيح الأربطة الحوضية وربطها.
13. شق الغشاء البريتوني بين الأربطة الحوضية والرحم.
14. تحرير المستقيم من الخلف.
15. إزالة الرحم بالكامل عن طريق شق المهبل تحت عنق الرحم.
16. إغلاق المهبل بالخيط الممتص مع تثبيت الأربطة الحوضية والمستقيمة لمنع انزلاق الحوض.
هذه الخطوات تشكل الإجراء الجراحي لاستئصال الرحم البطني. يجب أن يتم الإجراء من قبل جراح متخصص في طب النساء.
تقنية الاستئصال الرحمي البطني
الأدوات الجراحية (47 أداة)
حوض لجمع الأدوات. ملقط الأنسجة. حامل الرحم. ملقط أسنان. ملقط غير أسنان. شفرة скаلب. مقص. مشبك. مشبك فولسيلوم. مقبض الإبرة. مشبك بويضة. ممد ديفير. مشبك كوكر. مشبك آليس. مشبك منحني. مشبك مستقيم. | 1 Kidney basin 1 Tissue forceps 1 Uterine holder 1Toothed 1 Non toothed 1 Scalp blade 1 Scissor 1 Dissector 1 Vulsellum 2 Needle holders 2Rings(Ovum-forceps) 2 Deaverd retractors 2 Right angle clamps 4 Towel clips 4 Kocher forceps 4 Allis 6 Clamps curved 6 Arteries straight 6 Arteries curved
|
المعدات التحضيرية
خطوات العملية
1. تحضير المريضة.
2. التخدير العام.
3. الفحص البطني والحوضي.
4. الشق الجراحي (رأسي أو عرضي).
5. فتح الفاسكيا وإنشاء مستوى بطني.
6. شق الرحم الرأسي وتقريب حوافه.
7. تصفيح وربط الأربطة الدائرية والمبايضية.
8. تكرار الخطوات للجانب الآخر.
9. زالة الرحم.
10. شق عنق الرحم.
11. إزالة العنق.
12. إغلاق المهبل.
13. غسل موقع العملية.
14. إغلاق الحوض والبطن.
عملية الاستئصال الرحمي المهبلي
التعريف
هي عملية جراحية تتم عبر القناة المهبلية، حيث يُزال الرحم من خلال شق في أعلى المهبل.
المؤشرات
1. بعض حالات انزلاق الرحم.
2. بعض حالات النزيف الرحمي الوظيفي.
3. بعض حالات سرطان الجسم الرحمي.
المزايا
1. عدم وجود جروح بطنية.
2. انخفاض حدوث مضاعفات الأمعاء.
3. يمكن معالجة الانزلاق الجنسي في نفس الوقت.
العيوب
1. غير آمنة وصعبة في وجود الالتصاقات الحوضية.
2. لا يمكن إزالة المبايض في بعض الحالات.
3. لا يمكن إجراؤها إذا كان حجم الرحم أكبر من 14 أسبوعًا من الحمل.
العوامل المؤثرة على اختيار العملية
1. انزلاق الرحم من الدرجة الثالثة.
2. حجم الرحم الصغير.
3. خبرة الطبيب.
تقنية العملية
خطوات العملية
1. التحضير.
2. التخدير.
3. الفحص البطني والحوضي.
4. وضع الممد.
5. شق المهبل حول عنق الرحم.
6. كشف الغشاء البريتوني.
7. تصفيح الأربطة الحوضية والرحمية.
8. إزالة الرحم والمبايض.
9. إغلاق المهبل.
10. غسل موقع العملية.
11. إزالة الأدوات.
مزايا وعيوب تقنيات الاستئصال الرحمي المختلفة
الاستئصال الرحمي البطني
المزايا:
1. لا يوجد حد ل حجم الرحم.
2. يمكن الجمع مع جراحة التقليل والاستمرار.
3. لا زيادة في المضاعفات بعد الجراحة.
العيوب:
1. أطول فترة استشفاء.
2. خطر النزيف أعلى مقارنة بالتقنيات الأخرى.
3. التفضيل للتقنيات المهبلية أو المنظارية لمرضى السمنة.
الاستئصال الرحمي المهبلي
المزايا:
1. أقصر وقت للعملية.
2. أقصر فترة استشفاء.
3. أقل ألم و تكلفة أقل.
4. أقل تكلفة.
العيوب:
1. محدودية حجم الرحم.
2. محدودية تقييم المبايض والرحم.
3. محدودية إمكانية الجمع مع جراحة أخرى.
الاستئصال الرحمي المنظاري شبه الكلي
المزايا:
1. عودة سريعة إلى الحياة الطبيعية.
2. لا يوجد دليل على تحسين الوظيفة الجنسية.
العيوب:
1. ضرورة فحص سرطان عنق الرحم الدوري.
2. إمكانية النزيف الدوري.
3. عدم وجود دليل على تقليل انزلاق الحوض.
الاستئصال الرحمي المنظاري المساعد المهبلي
المزايا:
1. إمكانية إجراء العملية لرحم أكبر.
2. إمكانية الجمع مع جراحة أخرى.
العيوب:
1. تكلفة أعلى من التقنية المهبلية.
2. لا يُنصح لمرضى أمراض القلب والرئة.
الاستئصال الرحمي المنظاري الكلي
المزايا:
1. أقصر مدة الاستشفاء.
2. إمكانية تشخيص وعلاج أمراض الحوض الأخرى.
3. عودة سريعة إلى الحياة الطبيعية.
العيوب:
1. زيادة وقت الجراحة.
2. خطر الإصابة بالحالب أو المثانة.
3. يتطلب مهارات جراحية عالية.
الاستئصال الرحمي المنظاري ذو البوابة الواحدة
المزايا:
1. تحسينات جمالية.
2. لا يوجد تحسينات سريرية واضحة.
العيوب:
1. يحتاج إلى المزيد من البحث.
الاستئصال الرحمي بمساعدة الروبوت
المزايا:
1. معدل مضاعفات مشابه للتقنية المنظارية التقليدية.
2. قد يؤدي إلى فترات استشفاء أقصر.
العيوب:
1. أوقات جراحية أطول.
2. تكلفة أعلى.
3. يحتاج إلى المزيد من البحث
مضاعفات الاستئصال الرحمي
1. الصدمة.
2. النزيف.
3. العدوى.
4. مضاعفات الأمعاء مثل التوسع المعدي الحاد.
5. مضاعفات الرئة مثل الالتهاب الرئوي والانحلال الرئوي.
6. تخثر الأوردة (DVT، SVT).
7. مضاعفات التخدير بعد العملية.
8. مضاعفات متأخرة مثل إفراز المهبل، انزلاق الحوض، وألم الظهر.
9. أعراض انقطاع الطمث مثل الحزن والتهيج (في النساء الأصغر سنًا).
إدارة التمريض للنساء الخاضعات للاستئصال الرحمي
الرعاية قبل العملية
1. تقييم فهم المريضة للإجراء.
2. توضيح الإجراء وتقديم الدعم العاطفي.
3. تنظيف البطن والمنطقة الحوضية.
4. إدارة الأدوية قبل العملية.
5. التأكد من التوقيع على استمارة الموافقة.
الرعاية بعد العملية
1. تقييم النزيف.
2. مراقبة العلامات الحيوية.
3. تقييم الإفراز المهبلي.
4. تقييم الجروح والصوت المعوي.
5. تشجيع الحركة المبكرة.
6. تشجيع شرب السوائل.
7. تعليم المريضة كيفية العناية بالمنطقة الحوضية.
8. تقييد النشاط البدني لمدة 4-6 أسابيع.
9. شرح الأعراض التي يجب الإبلاغ عنها للطبيب.
10. تقديم معلومات حول علاج الاستبدال الهرموني إذا لزم الأمر.
11. تشجيع الفحوصات النسائية المنتظمة.
